上周的文章中我們簡(jiǎn)單介紹了藥物所致急性肝衰竭的癥狀與診斷，今天我們一起來(lái)學(xué)習藥物所致急性肝衰竭的管理。

　　肝具有急性、自限性損傷后的獨特再生能力。由于沒(méi)有具體的治療急性肝衰竭的方法，預防并發(fā)癥的支持措施比較有限。因為急性肝衰竭的快速、不可預測性和嚴重的并發(fā)癥，管理急性肝衰竭患者往往帶來(lái)嚴峻的挑戰。全面的管理戰略應始于識別病因和初步評估預后。關(guān)于移植候選人資格的決定尤其關(guān)鍵。

　　識別高風(fēng)險個(gè)體

　　不接受肝移植個(gè)體的死亡率超過(guò)80%，重要的是，早期識別急性肝衰竭可以在并發(fā)癥發(fā)生之前備好供體器官。同樣重要的是應意識到當前器官緊缺、手術(shù)的短期風(fēng)險以及免疫抑制劑的長(cháng)期后果，醫生應該能夠識別可逆性病變從而避免不必要的手術(shù)。影響預后的因素包括血清甲胎蛋白、膽紅素、乳酸水平、INR、動(dòng)脈血pH值、組織學(xué)特征以及數學(xué)模型，如國王學(xué)院標準（King’sCollegecriteria）、Clichy標準、終末期肝病模型得分。國王學(xué)院標準應用廣泛，似乎對不良結局的陽(yáng)性預測值較高。

　　藥物性肝損傷的治療

　　針對所有嚴重急性肝損傷的患者，必須監測急性肝衰竭的早期體征。一旦急性肝衰竭診斷成立，必須對患者進(jìn)行監測并管理危及生命的并發(fā)癥。既往研究人員發(fā)表了關(guān)于急性肝衰竭的管理的綜述，這里討論關(guān)鍵的內容。

　　肝性腦病與腦水腫

　　腦水腫和顱內高壓(ICH)是最嚴重的急性肝衰竭并發(fā)癥。既往存在漸進(jìn)性肝性腦病的患者應懷疑是否存在腦水腫。腦水腫較少見(jiàn)于1-2級肝性腦病，但在3級肝性腦病的發(fā)生率為25%至35%，而4級肝性腦病患者的發(fā)生率為65%至75%。漸進(jìn)式腦水腫可以導致致命的腦缺氧和/或顳葉溝回疝。

　　癲癇發(fā)作在嚴重腦病患者中并不少見(jiàn)；然而，它往往被鎮靜劑和癱瘓所掩蓋。癲癇發(fā)作可引起顱內升高、增加腦氧消耗和加重腦缺血。癲癇發(fā)作可以通過(guò)連續監測腦電圖以給予及時(shí)治療。

　　腦水腫和顱內高壓（ICH）的管理目的在于維持ICP小于20-25mmHg，CPP為50-60mmHg。多式聯(lián)運方式聯(lián)合過(guò)度換氣、血液過(guò)濾、高鈉血癥和低溫療法是可用的。過(guò)度通氣通過(guò)降低導致腦血管收縮的PaCO2迅速恢復顱內壓。為了避免腦缺氧，有必要監測腦灌注和耗氧量。高鈉血癥或血清滲透壓增加可以通過(guò)靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水進(jìn)行管理。血清滲透壓增加引起腦實(shí)質(zhì)流體擴散進(jìn)入血液循環(huán)，從而降低ICP。亞低溫治療可恢復腦血流自動(dòng)調節功能和對二氧化碳的反應性。低溫治療可能的副作用包括低血壓、心律失常和凝血障礙。硫噴妥鈉、苯巴比妥是腦水腫和顱內高壓的二線(xiàn)治療方案；它們通過(guò)降低腦氧耗起作用。

　　凝血功能障礙

　　凝血功能障礙是急性肝衰竭的一個(gè)重要特征，并提供重要的預后信息。應給予所有國際標準化比值（INR）延長(cháng)的患者維生素K治療。然而，存在活動(dòng)性出血和侵入性操作前，應輸注血漿和/或血小板糾正凝血功能障礙。顯著(zhù)低纖維蛋白原血癥（血纖維蛋白原＜100mg/dL）的患者建議進(jìn)行冷沉淀。針對顱內高壓患者，相比于FFP輸注，rVIIa避免加重容量負荷和腦水腫的風(fēng)險。它還可用于不能耐受FFP或FFP治療無(wú)效的患者。rFVIIa的效果維持2到6個(gè)小時(shí)。因為rFVIIa增加血栓形成的風(fēng)險，應該避免用于既往心肌梗死、缺血性中風(fēng)或肺栓塞的患者。

　　代謝紊亂和腎功能衰竭

　　急性肝衰竭患者經(jīng)常發(fā)生代謝異常。低血糖的發(fā)生是由于糖原消耗和糖異生作用。建議輸注高濃度葡萄糖以避免加重腦水腫。三分之一的患者出現腎上腺素缺乏，需要類(lèi)固醇替代治療。急性肝衰竭患者為高分解代謝型；因此，應盡早開(kāi)始給予腸內或腸外營(yíng)養支持。

　　大約40%到50%的急性肝衰竭患者會(huì )出現急性腎損傷，可能表現出前腎功能衰竭、肝腎綜合征或急性腎小管壞死的特點(diǎn)。導致腎臟疾病發(fā)生的幾個(gè)因素，包括藥物性肝損傷藥物的直接腎毒性或合并其他藥物治療、膿毒癥等。急性肝衰竭患者因體積改變引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩定導致血液透析的耐受性不佳。因此，建議此類(lèi)患者接受連續性腎臟替代治療。

　　總而言之，藥物所致急性肝功能衰竭(ALF)主要由抗菌藥物、補充劑和替代藥物、抗代謝藥物、抗癲癇藥，非甾類(lèi)化合物的和他汀類(lèi)藥物導致，表現為嚴重的肝功能異常，黃疸、腦病等特點(diǎn)。腦水腫和顱內高壓癥是最嚴重的并發(fā)癥，其它并發(fā)癥包括凝血功能障礙、膿毒癥、代謝紊亂和腎功能、循環(huán)功能和呼吸功能障礙?？煽康念A后評估在肝移植決策中至關(guān)重要。