2016年10月，第二十七屆長(cháng)城國際心臟病學(xué)會(huì )議在北京召開(kāi)。會(huì )上，來(lái)自山東大學(xué)附屬濟南市中心醫院的蘇國海教授以“溶栓后PCI及轉運PCI目前的認識”為題做了精彩報告。
一、對STEMI患者PCI與溶栓的認識
中國STEMI患者早期再灌注治療嚴重不足。發(fā)布于中國心臟大會(huì )（CHC2014）的中國急性心衰注冊研究（CAMIRegistry）初步結果顯示，僅42.6%的急性心梗患者進(jìn)行了急診PCI，有近一半的STEMI患者（47.1%）未實(shí)施再灌注治療。中國院內PCI延遲普遍存在。但是對于STEMI患者而言，“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，時(shí)間每延遲1小時(shí)，患者死亡率顯著(zhù)上升。
藥物-介入策略的臨床療效
2015年我國急性STEMI指南對溶栓及溶栓后PCI的推薦如下：
1.總體考慮：溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫院或因各種原因使首次醫療接觸（FMC）至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對有適應證的STEMI患者，靜脈溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。適應證：發(fā)病12h以?xún)?，預期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min，無(wú)溶栓禁忌癥（I，A）。
2.溶栓后PCI：溶栓后盡早將患者轉運至有PCI條件的醫院，溶栓成功者于3~24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運重建治療（IIa，B）；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI（IIa，B）。溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血流動(dòng)力學(xué)穩定者不推薦緊急P(pán)CI（III，C）。
2014年ESC/EACT心肌血運重建指南對溶栓后及時(shí)冠脈造影和血運重建的建議是，溶栓成功后24h內行冠脈造影，以便對梗死相關(guān)動(dòng)脈行血運重建。STREAM研究比較了STEMI患者溶栓-介入灌注策略和直接PCI的療效，結果發(fā)現兩組的主要療效終點(diǎn)（30天死亡率、休克、充血性心衰、再次心梗）發(fā)生率無(wú)明顯差異；隨訪(fǎng)1年時(shí)兩組患者的存活率相似；藥物-介入治療組適當調整給藥劑量后兩組大出血發(fā)生率相似。該研究給我們的啟示是，直接PCI是STEMI患者的首選方案，如暫無(wú)條件實(shí)施時(shí)，可選擇溶栓-介入策略；在溶栓-介入策略中，需注意老年人溶栓藥物、抗凝藥物、抗血小板藥物的劑量調整；在藥物-介入策略中，藥物治療階段（溶栓）不是STEMI治療的終點(diǎn)，而是過(guò)渡手段，盡可能早恢復血流、挽救心肌、并為后續選擇正確策略爭取到時(shí)間，溶栓與PCI并非對立，而是有效輔助。
2016中國PCI治療指南推薦，STEMI患者的首選治療是直接PCI。減少時(shí)間延誤是STEMI實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問(wèn)題，應盡早縮短FMC至PCI的時(shí)間和初次接觸至醫院轉出時(shí)間，從而降低院內死亡風(fēng)險。
STEMI患者直接PCI推薦類(lèi)別等級
基于我國國情，無(wú)法及時(shí)行PCI可在30min內盡早啟動(dòng)溶栓。如果預計FMC至PCI時(shí)間＞120min，對有適應證的患者，應于30min內盡早啟動(dòng)溶栓治療（I，A）；對STEMI患者盡早溶栓并進(jìn)行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無(wú)直接PCI治療條件的患者。
新指南對溶栓后PCI的推薦
早期薈萃分析顯示，STEMI患者溶栓成功后早期PCI顯著(zhù)降低30天再發(fā)心梗和再發(fā)缺血。中國研究顯示，與延遲的直接PCI相比，STEMI患者溶栓后早期PCI能夠獲得更好的心肌再灌注。即便是在STEMI患者溶栓失敗后，挽救性PCI能夠顯著(zhù)改善其預后。
二、NSTE-ACS患者轉運PCI
TIMACS研究顯示，高危NSTE-ACS患者早期介入較延遲介入顯著(zhù)降低心血管事件。2015年ESCNSTE-ACS指南認為，早期介入策略未增加任何安全風(fēng)險。
中國PCI指南推薦非PCI中心根據患者危險分層及早轉運，極高?；颊吡⒓崔D運至PCI中心行緊急P(pán)CI；高?；颊甙l(fā)病24h內轉運至PCI中心行早期PCI；中?；颊咿D運至PCI中心，發(fā)病72h內行延遲PCI；低?；颊呖紤]轉運行PCI或藥物保守治療。
總結中國STEMI患者早期再灌注治療嚴重不足，要改善這一現狀需要社會(huì )各個(gè)層面的支持與配合。實(shí)施再灌注治療以PCI為主，但普遍出現院內延遲；基層醫院缺乏直接急診PCI的技術(shù)團隊及設備。溶栓治療及溶栓后PCI、轉運PCI對我國降低急性心肌梗死死亡率有重要的現實(shí)意義。
活血化瘀，醒腦通絡(luò )，潛陽(yáng)熄風(fēng)。用于因瘀血、肝陽(yáng)上亢出現之中風(fēng)先兆，如肢體麻木、頭暈目眩等和腦血栓形成出現的中風(fēng)不語(yǔ)、口眼歪斜、半身不遂等癥。具有預防和治療作用。
健客價(jià)： ￥52益氣活血，開(kāi)竅止痛。用于氣虛血瘀所致的中風(fēng)、胸痹，癥見(jiàn)頭暈目眩、半身不 遂、胸悶心痛、心悸氣短；缺血性中風(fēng)恢復期、冠心病心絞痛見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥29.5益氣活血，開(kāi)竅止痛。用于氣虛血瘀所致的中風(fēng)、胸痹，癥見(jiàn)頭暈目眩，半身不遂，胸悶心痛，心悸氣短；缺血性中風(fēng)恢復期、冠心病心絞痛見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥44活血祛瘀，通脈活絡(luò )。用于腦絡(luò )瘀阻引起的中風(fēng)偏癱，心脈瘀阻引起的胸痹心痛；腦梗塞，冠心病心絞痛見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥29.9活血化瘀，益氣養陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞。癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干、口干等癥。
健客價(jià)： ￥24活血化瘀，益氣養陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸悶痛、心悸、心慌、氣短乏力、心煩口干者。
健客價(jià)： ￥138活血化瘀，益氣養陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸悶痛、心悸、心慌、氣短乏力、心煩口干者。
健客價(jià)： ￥36活血化瘀，益氣養陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸悶痛、心悸、心慌、氣短乏力、心煩口干者。
健客價(jià)： ￥35活血化瘀，益氣養陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛癥的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等癥。
健客價(jià)： ￥37活血化瘀，益氣養陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛癥的視網(wǎng)膜靜脈阻塞。癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干、口干等癥。
健客價(jià)： ￥35活血化瘀，益氣養陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛癥的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等癥。
健客價(jià)： ￥65活血化瘀，益氣養陰。用于血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常、眼底瘀血征象、神疲乏力、咽干、口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸悶、胸痛、心悸、心慌、氣短。
健客價(jià)： ￥45活血化瘀，益氣養陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸悶痛、心悸、心慌、氣短乏力、心煩口干者。
健客價(jià)： ￥30活血化瘀，益氣養陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸悶痛、心悸、心慌、氣短乏力、心煩口干者。
健客價(jià)： ￥590活血化瘀，益氣養陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸悶痛、心悸、心慌、氣短乏力、心煩口干者。
健客價(jià)： ￥369厄貝沙坦片：治療原發(fā)性高血壓，合并高血壓的2型糖尿病腎病的治療。 復方血栓通膠囊：活血化瘀，益氣養陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸悶痛、心悸、心慌、氣短乏力、心煩口干者。
健客價(jià)： ￥475FARXIGA是一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑適用在有2型糖尿病成人中作為輔助飲食和運動(dòng)改善血糖控制。
健客價(jià)： ￥208用于以下患者的預防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件： ·心肌梗死患者（從幾天到小于35天），缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)用，可合并在溶栓治療中使用。
健客價(jià)： ￥118.5用于以下患者的預防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件： ·心肌梗死患者（從幾天到小于35天），缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)用，可合并在溶栓治療中使用。
健客價(jià)： ￥76用于以下患者的預防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件： ·心肌梗死患者（從幾天到小于35天），缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)用，可合并在溶栓治療中使用。
健客價(jià)： ￥45硫酸氫氯吡格雷片(泰嘉)： 用于以下患者的預防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件： ·心肌梗死患者（從幾天到小于35天），缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)用，可合并
健客價(jià)： ￥639用于治療腸道和腸外阿米巴病(如阿米巴肝膿腫、胸膜阿米巴病等)。還可用于治療陰道滴蟲(chóng)病、小袋蟲(chóng)病和皮膚利什曼病、麥地那龍線(xiàn)蟲(chóng)感染等，目前還廣泛用于厭氧菌感染的治療。
健客價(jià)： ￥7.5目前主要用來(lái)治療萎縮性胃炎、淺表性胃炎、食管上皮細胞增生，以及預防由于細胞增生引起的癌變。也可用于各型肝炎的輔助治療，核黃素缺乏等。
健客價(jià)： ￥5.5
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