盡管微創(chuàng )腔鏡技術(shù)在臨床上的應用越來(lái)越廣泛，但有關(guān)宮腔鏡（Hys）、腹腔鏡（Lap）在妊娠滋養細胞疾病/妊娠滋養細胞腫瘤（GTD/GTN）的內容卻屈指可數，提示婦產(chǎn)科醫生、婦科腫瘤醫生及腔鏡醫生對此還存在重視不足的問(wèn)題。

　　12月3日，2016華山論壇暨第三屆西京婦科微創(chuàng )研討會(huì )隆重召開(kāi)，浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫院石一復教授發(fā)表了“微創(chuàng )診治中被遺忘的角落：宮腔鏡及腹腔鏡對滋養細胞腫瘤的應用”的精彩演講，與各位同道分享了宮腔鏡、腹腔鏡用于滋養細胞腫瘤診治的重要意義及優(yōu)勢特點(diǎn)。

　　腹腔鏡、宮腔鏡的主要用途及優(yōu)勢

　　1、急診處理：卵巢黃素囊腫扭轉、破裂、子宮病牡破裂等；

　　2、鑒別診斷：卵巢増大，子宮病灶（子宮肌瘤、子宮腺肌癥），盆腔病變或宮旁轉移，異位妊娠與絨癌鑒別等；

　　3、明確診斷；

　　4、了解病變所見(jiàn)；

　　5、治療：抽吸卵巢黃素囊腫囊液，防扭轉或扭轉不久后復位，防止卵巢切除，降低血清β-HCG（人絨毛膜促性腺激素），子宮病灶注入MTX（甲氨蝶呤），子宮病灶剔除術(shù)，子宮病灶破裂的病灶剔除和子宮修復術(shù)，也可子宮切除術(shù)。

　　6、腹腔鏡（Lap）：能更精確的了解病灶部位、數目，發(fā)現一般影像學(xué)等無(wú)法發(fā)現的子宮表面、宮旁，甚致大網(wǎng)膜、橫膈的病灶，有利于更精確的分期；

　　7、宮腔鏡（Hys）：可發(fā)現葡萄胎后等中間型滋養細胞病變，與不全流產(chǎn)、惡變等鑒別。

　　宮腔鏡在滋養細胞腫瘤中的應用

　　1、確定診斷（如確定是否為葡萄胎、子宮內有無(wú)惡變病灶和葡萄胎刮宮后有無(wú)葡萄樣物殘留）；

　　2、觀(guān)察和研究子宮內滋養細胞疾病的動(dòng)態(tài)變化（自然過(guò)程、化療后變化、刮宮后變化）；

　　3、決定能否保留子宮；

　　4、觀(guān)察化療效果的輔助診斷指標。

　　——宮腔鏡觀(guān)察對象及其鏡下特點(diǎn)

　?、倨咸烟サ脑\斷尚未能確定者

　　患者因病史、體征、客觀(guān)檢查（HCG及超聲波等）不典型未能確診，但該診斷又未能排除。

　　經(jīng)宮腔鏡檢查具有典型的水泡狀組織而確診為葡萄胎；未見(jiàn)水泡狀物而僅見(jiàn)黃白色之膜樣物，索狀臍帶及部分胚胎、蛻膜樣物而確診為流產(chǎn)；頸管內膜可見(jiàn)有折皺或不平感，呈淡黃或淡金黃色；由于宮腔內有組織堵塞，故輸卵管開(kāi)口均未見(jiàn)。

　?、诳隙槠咸烟フ?/p>

　　宮腔鏡下均見(jiàn)有灰白色或淡藍白色大小不等、細帶相連、透明之水泡狀物，形像與真實(shí)之水泡相似；鏡頭向宮壁方向緊靠觀(guān)察時(shí)尤為明顯，可見(jiàn)葡萄樣水泡之間尚有蛻膜樣組織及出血區或飄浮之內膜，蛻膜間微小血管活動(dòng)性出血于液體介質(zhì)中斷續徐徐流出而溶于介質(zhì)；若于宮腔積血中則不易看清，大多呈一片紅色出血區，頸管所見(jiàn)同上。

　?、燮咸烟ナ状喂螌m后近期宮腔內改變者

　　葡萄胎首次刮宮后3～7天者，經(jīng)生理鹽水沖洗后宮腔鏡所見(jiàn)主要為淡黃白色之破碎蛻膜祥物，呈不規則突起，其邊緣毛糙，有時(shí)不規則突起疑似為殘留之葡萄狀物，但不如葡萄樣水泡組織透亮；蛻膜間有出血區或小凝血塊，偶也可見(jiàn)索狀粘連，此時(shí)輸卵管開(kāi)口大多因有殘留之蛻膜或出血影響而未能顯露，頸管所見(jiàn)如前。

　?、芷咸烟ス螌m后疑有宮腔內惡變病灶者

　　葡萄胎第二次刮宮后一月之內，經(jīng)宮腔鏡檢查后見(jiàn)宮腔內有結節狀突起，結節之表面不光滑，呈金黃色、紅褐色與周?chē)淖訉m內膜界限清楚。若系經(jīng)過(guò)1～2療程化療后則呈淺灰黃色，表面較為光滑之結節狀突起，與手術(shù)后子宮標本或子宮造影相符合。

　　宮腔內具有蛻膜樣物及局部出血改變，子宮切除后剖檢宮腔無(wú)殊而肌層深部有一小結節病灶，均為黃白色子宮內膜增殖改變，間有出血區及少許飄浮內膜，大多與造影所見(jiàn)相符。輸卵管開(kāi)口仍可見(jiàn)，似膀胱鏡所見(jiàn)之輸尿管開(kāi)口樣，頸管所見(jiàn)同前。

　?、菘隙ㄔ\斷為GTN且子宮腔內變化者

　　均為有陰道或肺子宮外轉移者，子宮也均有不同程度的增大。子宮內可見(jiàn)灰黃色、紅褐色病灶突起，表面不光滑結節，與周?chē)鷥饶し纸缜宄?，周?chē)鷥饶た捎谐鲅獏^，余子宮內膜均為黃白色。子宮接近正常大小者，子宮內未見(jiàn)病灶，與手術(shù)后子宮標本及子宮造影所見(jiàn)符合，后子宮切除標本也未見(jiàn)病灶。

　　——宮腔鏡操作步驟

　?、倩颊呷〗厥?，常規消毒外陰及陰道，查清子宮大小及位置；

　?、跍y量宮腔，以Hegan氏擴張器擴張宮頸至能容納直徑6mm之子宮腔內窺鏡，根據子宮腔大小放置子宮腔內窺鏡的長(cháng)短，事先調整并用固定器固定之，同時(shí)連接纖維光束，以氖氣為冷光源；

　?、劬徛⑷肷睇}水約30～50ml，先予灌洗除去血液、粘液等，再緩慢注入內含1％CMC的中分子右旋糖酐，于注入液體之同時(shí)即可循次觀(guān)察；

　?、芨鶕枰谟^(guān)察后即可進(jìn)行刮宮等處理。

　　腹腔鏡在滋養細胞腫瘤中的應用

　　1、診斷（明確病灶部位、大小等）；

　　2、鑒別子宮上突起之組織是否滋養細胞疾病改變；

　　3、治療（抽吸卵巢黃素囊腫，防止發(fā)生扭轉，促使HGG下降，直視下于子宮病灶處注射抗癌藥物）；

　　4、觀(guān)察手術(shù)或化療后病灶變化。

　　——腹腔鏡觀(guān)察或治療對象

　?、倥R床疑有惡變傾向，具有一定體征及HCG測定異常者；

　?、诳隙◥鹤冋?；

　?、垌毐Ａ糇訉m保留生育功能而子宮或附件有異常；

　?、苡^(guān)察化療后盆腔病灶之消退情況；

　?、葑訉m病灶挖出手術(shù)/子宮病灶自發(fā)破裂，穿孔修補；

　?、迿z查和發(fā)現其他部位有無(wú)病灶，有利更加進(jìn)一步精確分期。

　　Lap子宮所見(jiàn)隨病變之不同而異：典型者可見(jiàn)子宮表面有紫藍色結節樣突起，宮體某處突起不對稱(chēng)，病灶周?chē)梢?jiàn)紫藍色血管充盈；宮旁淡藍色結節，部分可為均勻性增大，豐滿(mǎn)結實(shí)感，色澤并無(wú)改變，若化療1～2療程后則子宮表面之結節呈灰黃色。盆腔轉移灶經(jīng)多療程化療后腹腔鏡所見(jiàn)為該處呈黃白色機化樣組織，探針探測該處組織較硬；大網(wǎng)膜與膀胱腹膜反摺處有索狀粘連。

　　——腹腔鏡操作步驟

　?、賳未斡材ね饴樽硐逻M(jìn)行；

　?、诔Ｒ幐共考巴怅幉肯句伣?，放置舉宮器并固定之，臍下作小切口，通過(guò)腹壁插入通氣針于腹腔，通入二氧化碳氣約2升，置入套針及連接冷光源之腹腔鏡觀(guān)察。根據需要可向左或右下腹插入長(cháng)針頭于腹腔鏡直視下穿入卵巢黃素囊腫內抽吸囊液，或直視下直接于子宮病灶注入氨甲喋呤抗癌藥物或修補操作；

　?、蹖ψ甜B細胞腫瘤患者施行腹腔鏡檢查，可發(fā)現婦科雙合診時(shí)未能發(fā)現的病變，如子宮壁突起的小病灶或宮旁的轉移灶；

　?、艿湫筒〉乖诟骨荤R下可見(jiàn)呈藍紫色的結節向漿膜外突起；病灶位于肌層者，則可見(jiàn)子宮呈不對稱(chēng)狀，局部色澤較蒼白，呈紅白相間的突起，表面可見(jiàn)少許微小血管；若在多療程化療后，則子宮壁淺表的病灶往往呈黃白色結節樣突起。

　　小結

　　宮腔鏡檢查，不僅可以在直視下觀(guān)察宮腔形態(tài)，明確占位性病變的解剖部位、大小及形態(tài)，同時(shí)在宮腔鏡直視下或宮腔鏡輔助定位下清除占位性病變并行組織病理學(xué)檢查以明確診，還可以觀(guān)察到手術(shù)結束時(shí)是否仍有占位性病變存在，以便指導進(jìn)一步的處理，對鑒別除外由于胚胎殘留、不全流產(chǎn)、葡萄胎殘留等原因造成的血hCG升高也有診斷意義。

　　而宮腔鏡的局限性為：宮腔外和宮腔內較小病灶難以發(fā)現，對壁間病灶不如超聲，由于視野有限，容易忽略病灶整體；操作者水平、宮腔沖洗、膨宮效果都是影響正確觀(guān)察的重要因素。

　　此外，腹腔鏡在滋養細胞腫瘤的應用中也有一定的局限性，如子宮病灶內藥物注射僅可使用一次，主要仍靠全身化療；卵巢黃素囊腫的處理也非必須通過(guò)腹腔鏡；僅為某些滋養細胞腫瘤有用的輔助診治措施之一。