美國預防服務(wù)工作組（USPSTF）關(guān)于他汀類(lèi)藥物用于成人心血管病一級預防的推薦聲明（以下簡(jiǎn)稱(chēng)USPSTF聲明）于2016年11月15日在《美國醫學(xué)會(huì )雜志（JAMA）》正式發(fā)表。其主要推薦內容有三項。

　?、賹δ挲g40-75歲、有1項心血管危險因素、且10年內發(fā)生心血管事件風(fēng)險10%的成人，推薦使用低-中等劑量他汀來(lái)預防心血管事件及死亡風(fēng)險（B級推薦）。

　?、趯δ挲g40-75歲、有1項心血管危險因素、且10年內發(fā)生心血管事件風(fēng)險為7.5%-10%的成人，推薦在醫患溝通基礎上使用低-中等劑量他汀來(lái)預防心血管事件及死亡風(fēng)險（C級推薦）。

　?、蹖?6歲而尚未服用他汀的成人，因現有證據不足以評估啟用他汀進(jìn)行一級預防的獲益-風(fēng)險比而不做推薦。

　　這里的心血管危險因素是指血脂異常（LDL-C>130mg/dl或HDL-C<40mg/dl）、糖尿病、高血壓或吸煙；估算10年內心血管事件風(fēng)險則采用ACC/AHA的匯總隊列公式。

　　筆者認為，USPSTF聲明的三項推薦是恰當的。

　　首先，推薦他汀用于成人心血管病一級預防并不缺乏循證醫學(xué)依據。USPSTF聲明指出，迄今已有19項隨機對照試驗在無(wú)心血管疾病的40-75歲人群中評價(jià)了他汀的效益。匯總分析顯示，服用低-中等劑量他汀顯著(zhù)降低了全因死亡率（危險比0.86，95%可信區間為0.80-0.93）、心血管病死亡率（0.69，0.54-0.88）、缺血性卒中（0.71，0.62-0.82）和心肌梗死發(fā)生率（0.64，0.57-0.71）。

　　其次，既往已有不少指南或專(zhuān)家共識推薦他汀用于心血管病一級預防，有些推薦還相當激進(jìn)。例如2013年ACC/AHA膽固醇指南中，推薦對LDL-C為70-189mg/dL、10年心血管風(fēng)險7.5%的40-75歲成人采用中等-高強度他汀治療。

　　我國2016版成人血脂異常防治指南對于他汀用于心血管病一級預防的推薦比USPSTF更積極一些，表現為：①一級預防的對象無(wú)年齡下限；②對10年發(fā)病危險為5%-9%的中青年中危人群評估余生危險，以找出相對高危的個(gè)體；③建議起始應用中等強度他汀。

　　與USPSTF聲明之推薦的主要不同點(diǎn)是：①設定了調脂目標值；②評估心血管風(fēng)險時(shí)高血壓占較大權重。

　　心血管病一級預防知易行難，通過(guò)長(cháng)期服用藥物來(lái)實(shí)現一級預防尤其如此。專(zhuān)家們擔心高危人群難以界定、擔心絕對獲益很低、擔心藥物的不良反應。當年推薦阿司匹林用于一級預防時(shí)遇到重重阻力，而今他汀用于一級預防也只能在爭議聲中緩慢推進(jìn)。

　　在JAMA雜志同期發(fā)表的六篇述評文章中，諸多專(zhuān)家不甚贊同USPSTF聲明的推薦內容。Thompson質(zhì)疑一級預防的獲益-風(fēng)險比不合理，質(zhì)疑臨床試驗低估了他汀的肌肉不良反應發(fā)生率。Redberg和Katz更直稱(chēng)USPSTF聲明所依據的匯總分析質(zhì)量不高：分析未能基于每例患者的原始數據、部分患者屬于二級預防、19項試驗幾乎均為廠(chǎng)家贊助，因而不能排除效益被擴大和不良反應被少報的可能性。反之，Navar和Peterson認為USPSTF聲明偏于保守。他們提出，由于他汀治療的絕對獲益程度取決于患者的基線(xiàn)心血管風(fēng)險水平，而相對獲益程度與LDL-C的降低幅度成正比，因此，他汀用于心血管病一級預防可以更積極和更強化，且不應排除40歲以下人群。這些不同視角的批評意見(jiàn)可供我們參考，但在健康生活方式基礎上采用他汀進(jìn)行心血管病一級預防的大方向是正確的。通過(guò)對現有指南的宣傳推廣以及設計更多由國家或公益組織資助的高質(zhì)量隨機臨床試驗，有可能加速一級預防的推進(jìn)過(guò)程。