心血管疾病是美國成人首要的致殘和致死性疾病，心血管死亡占總死亡的三分之一。2008年美國預防服務(wù)工作組（USPSTF）已經(jīng)對成人血脂篩查給出了推薦。最近，USPSTF再次回顧評估了對21歲以上成年人篩查和治療血脂異常所得獲益和不利的證據；他汀用于無(wú)心血管病史的成年人以降低心血管事件和死亡的獲益和不利證據；他汀的獲益是否因不同亞組、臨床特征和劑量而不同；以及不同治療策略對40歲以上無(wú)心血管疾病史者的獲益。

　　USPSTF檢索了自1946年以來(lái)OvidMEDLINE、自1991年以來(lái)Cochrane對照臨床試驗注冊中心和2005年以來(lái)Cochrane系統回顧等數據庫至2016年6月的全部在無(wú)心血管疾病事件的成年人中所完成的他汀藥物治療的隨機對照臨床試驗（包括他汀藥物與安慰劑對比、他汀固定劑量他汀與遞增劑量對比，以及他汀較低劑量與較高劑量對比）。在對所有檢索結果進(jìn)行質(zhì)量評估后采用隨機影響meta分析方法匯總。結果顯示：19個(gè)比較了他汀與安慰劑或不用他汀的臨床試驗（(n=71344）匯總數據表明，他汀治療能降低所有原因的死亡達14%（RR=0.86，95%CI0.80-0.93），降低心血管原因的死亡達31%（RR=0.69，95%CI0.54-0.88），降低腦卒中29%（RR=0.71，95%CI0.62-0.82），降低心肌梗死36%（RR=0.64，95%CI0.57-0.71）以及降低聯(lián)合心血管轉歸終點(diǎn)達30%（RR=0.70，95%CI0.63-0.78）。在不同人群（性別、年齡和種族）以及臨床亞組（包括膽固醇水平不高的亞組）中，他汀治療得到一致的臨床獲益，并且，基線(xiàn)心血管風(fēng)險越高的患者，他汀治療的絕對獲益越大。他汀治療與嚴重不良反應風(fēng)險（RR=0.99，95%CI0.94-1.04），以及肌痛（RR=0.96，95%CI0.79-1.16）、肝臟相關(guān)損傷（RR=1.10，95%CI0.90-1.35）、任何惡性腫瘤（RR=1.02，95%CI0.90-1.16）的增加均無(wú)顯著(zhù)關(guān)聯(lián)?？傮w上，新發(fā)糖尿病風(fēng)險亦無(wú)顯著(zhù)增加（RR=1.05，95%CI0.91-1.20）；然而，對于新發(fā)糖尿病的風(fēng)險而言，這些臨床試驗的結果在統計學(xué)上存在異質(zhì)性，其中一個(gè)研究發(fā)現高強度他汀治療可顯著(zhù)增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險（RR=1.25，95%CI1.05-1.49）。USPSTF的系統分析評估沒(méi)有顯示基于不同強度他汀治療對心血管疾病一級預防作用的顯著(zhù)差別。然而，所有心血管疾病一級預防的他汀治療臨床試驗均未納入75歲以上的受試者，因此，對于≥75歲人群中他汀藥物作為心血管疾病一級預防的獲益/不利尚缺乏資料，無(wú)從評估。

　　USPSTF得出結論：建議對同時(shí)具備以下3個(gè)標準而無(wú)心血管疾病史成人啟動(dòng)低-中劑量他汀藥物治療：

　　40-75歲之間；

　　存在以下一項或多項危險因素：血脂異常(LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C≤1.0mmol/L)，糖尿病，高血壓，或吸煙；

　　計算的10年心血管事件危險≥10%。USPSTF還建議：對無(wú)心血管疾病史，年齡40-75歲且存在一項或多項危險因素，而10年心血管事件風(fēng)險為7.5%-10%者，可選擇性給予低-中劑量他汀治療。

　　目前的證據尚不足以評估啟動(dòng)他汀治療對75歲以上無(wú)心血管疾病史的老年人的利弊權衡。

　　USPSTF特別指出，在臨床實(shí)踐中，對于他汀治療用于無(wú)心血管疾病人群的一級預防，臨床醫師與患者的溝通至關(guān)重要。只有患者對其今后10年或終生心血管疾病風(fēng)險的危害，接受他汀治療后可能的獲益和風(fēng)險，以及需要每天堅持服藥等有了清晰了解并高度認可后，才可選擇啟動(dòng)他汀治療以預防心血管疾病事件。

　　2016的USPSTF關(guān)于他汀藥物用于成人心血管疾病一級預防的建議聲明，再次強調了心血管危險評估而不僅僅是血膽固醇水平作為啟動(dòng)他汀治療的主要條件。因為心血管疾病風(fēng)險相對下降與血LDL-C降低幅度直接相關(guān)，而心血管疾病發(fā)病率的絕對下降更大程度上是與基線(xiàn)心血管疾病總體風(fēng)險有關(guān)。因此，對不同心血管疾病總體風(fēng)險的患者來(lái)說(shuō)，同樣幅度的LDL-C降低可獲得相似的心血管疾病相對風(fēng)險降低，然而，對同時(shí)合并多重危險因素（基線(xiàn)心血管疾病危險更高）的患者，心血管疾病絕對風(fēng)險降低更大，臨床轉歸獲益更多。因此，作為心血管疾病一級預防的他汀治療，臨床醫師必須重視對患者的總體心血管風(fēng)險水平的評估，尤其對存在多個(gè)危險因素的中青年患者，應評估其終生心血管疾病風(fēng)險，以使其獲得更早的他汀治療，獲得更大的心血管疾病絕對風(fēng)險降低。

　　盡管他汀治療對沒(méi)有心血管疾病史而存在多種心血管疾病危險因素且心血管疾病風(fēng)險評估為中危以上的患者能帶來(lái)一定程度的臨床轉歸獲益。但是，臨床上作為心血管疾病一級預防的他汀治療還有很多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究加以明確。

　　他汀治療對總體心血管風(fēng)險較高的患者能獲得更多。那么，心血管疾病風(fēng)險中?；虻臀５娜巳壕筒恍枰≈委熥鳛樾难芗膊∫患夘A防的策略了嗎？

　　新近發(fā)表的HOPE-3研究顯示，對于無(wú)心血管疾病史但存在2個(gè)危險因素的心血管疾病風(fēng)險處于低-中危的人群，他汀治療能顯著(zhù)降低心血管不良轉歸事件，且他汀治療的獲益與基線(xiàn)LDL-C水平、基線(xiàn)SBP水平、年齡和性別無(wú)關(guān)。如此看來(lái)，心血管疾病中危和低危的患者也應該考慮他汀治療以改善心血管臨床預后。如果將他汀治療作為中?；虻臀５男难芗膊★L(fēng)險人群的一級預防的有效策略，那么是不是40歲以上的健康人可考慮使用？對這些心血管疾病風(fēng)險中?；虻臀Ｈ巳?，只要服用他汀藥物即可？是否還需要強調血脂水平的管理呢？

　　所有的流行病學(xué)數據都顯示，年齡是心血管疾病風(fēng)險增高的一個(gè)獨立危險因素。USPSTF的系統評估分析顯示，無(wú)心血管疾病史的40-75歲且10年心血管疾病風(fēng)險≥10%的患者均能從他汀治療中獲益，且在基線(xiàn)心血管疾病風(fēng)險較高人群中，他汀治療心血管絕對獲益更大。如果他汀治療不僅僅是為了LDL-C降低，還為了降低總體心血管疾病風(fēng)險，那么，他汀治療能夠控制或降低由于年齡增大而導致的心血管疾病風(fēng)險嗎？那些年齡＞75歲而膽固醇水平不高且無(wú)其它心血管疾病危險因素的患者是否能從他汀治療中獲益？

　　新近一項針對≥70歲老年人的他汀治療用于心血管疾病一級預防的臨床試驗啟動(dòng)，STAREE研究納入無(wú)心血管疾病且無(wú)糖尿病的≥70歲老年人，隨機分組接受40mg阿托伐他汀或安慰劑治療，以死亡+癡呆+殘障進(jìn)展及主要不良心血管事件（心肌梗死+腦卒中+心血管死亡）二個(gè)方面來(lái)考察他汀是否對老年人的臨床轉歸影響。STAREE研究預計將于2020年發(fā)表結果。

　　即使目前的系統分析評估顯示他汀治療作為心血管疾病的一級預防策略是有效的，還要考慮長(cháng)期堅持服用他汀藥物的依從性、不良反應以及成本效益比。USPSTF建議聲明中明確主張低-中劑量他汀藥物用于心血管疾病的一級預防，這種理念在臨床上應該是可以接受的。但是，作為尚未發(fā)生過(guò)心血管事件的人群，安全性的保障是臨床預防策略的基礎和藥物選擇的首要考慮。盡管已經(jīng)有的隨機對照研究未顯示明顯增加嚴重不良反應事件，然而，已有研究顯示新發(fā)糖尿病增加，此外，他汀藥物的上市后臨床安全性監測提示降膽固醇治療與老年人的認知功能惡化可能有關(guān)。因此，他汀治療對心血管疾病低危人群尤其是老年患者，更需要嚴謹的更長(cháng)時(shí)間隨訪(fǎng)觀(guān)察的研究提供安全和有效的確鑿證據。