胎兒宮內狀況監護以便及早發(fā)現胎兒宮內缺氧，并積極加以處理。

　　產(chǎn)程監護涵蓋很多內容，包括產(chǎn)程中胎兒宮內狀況監測、產(chǎn)程進(jìn)展監測、孕婦情況監測和麻醉鎮痛監測。胎兒宮內狀況監護是采用人工及生物物理、生物化學(xué)方法對胎兒宮內安全進(jìn)行監測，以便及早發(fā)現胎兒宮內缺氧，并積極加以處理。全面系統的胎兒宮內狀況評估和管理有助于有效識別胎兒宮內缺氧，減少不必要的產(chǎn)時(shí)干預，降低剖宮產(chǎn)率，進(jìn)而保障母嬰安全。本文主要就胎兒宮內狀況監測的方法和必要性進(jìn)行探討。

　　1、產(chǎn)程中胎兒監護的意義

　　胎兒的供氧有賴(lài)于以下3個(gè)步驟：氧從母體肺到胎盤(pán)和胎兒擴散、胎盤(pán)向胎兒血液擴散以及通過(guò)胎兒心血管活動(dòng)，使血氧輸送到各組織。孕期胎兒宮內環(huán)境相對穩定，子宮胎盤(pán)平均壓力高于宮腔靜息壓和絨毛間隙壓力，胎盤(pán)可提供充足的血氧輸入胎兒體內，產(chǎn)程一旦發(fā)動(dòng)，宮縮可導致宮腔內壓逐漸上升，子宮胎盤(pán)血流改變，胎兒供氧一過(guò)性減少，多數健康胎兒可耐受這種短暫負荷，若宮內環(huán)境或胎盤(pán)儲備功能欠佳胎兒可能會(huì )發(fā)生持續性缺氧甚至胎兒窘迫。因此，產(chǎn)程中的胎心監護是評估胎兒宮內狀況的重要措施，有利于及時(shí)發(fā)現胎兒宮內缺氧并提早干預，但隨著(zhù)胎兒監護技術(shù)的廣泛使用和種類(lèi)多樣化，過(guò)度監護導致產(chǎn)程中的過(guò)度干預等問(wèn)題日漸顯露，因此，恰當的選擇監護方法，精準的解讀監護結果，適時(shí)適度干預對于保證產(chǎn)程中的母胎安全尤為重要。

　　2、產(chǎn)程監護的方法

　　2.1間斷胎心聽(tīng)診

　　間斷胎心聽(tīng)診是臨床最常用的監護方法，但關(guān)于聽(tīng)診最佳間隔時(shí)機目前尚無(wú)明確的循證醫學(xué)證據，一般來(lái)說(shuō)，第一產(chǎn)程至少15min聽(tīng)診胎心1次，第二產(chǎn)程至少5min聽(tīng)診胎心1次，宮縮后應聽(tīng)診至少60s，正常情況下胎心率（FHR）應當在110～160bpm。低危孕婦首選監護手段為間斷胎心聽(tīng)診，循證證據表明低風(fēng)險孕婦中，間斷胎心聽(tīng)診與連續電子胎心監護在減少缺血缺氧性腦病、腦癱、圍生兒死亡率上沒(méi)有差異，連續電子胎心監護可增加不必要干預如產(chǎn)鉗助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率。

　　2.2持續胎心監護

　　胎心電子監護(electronicfetalmonitoring，EFM)是最主要的產(chǎn)時(shí)監護方法，它包括持續胎心和宮縮記錄。胎兒電子監護包括無(wú)應激試驗(nonstresstest，NST)及宮縮應激試驗(contractionstresstest，CST)，NST主要用于產(chǎn)前胎兒監護，CST主要用于產(chǎn)時(shí)胎兒監護。越來(lái)越多的研究表明持續胎兒電子監護存在諸多弊病，其中最主要的問(wèn)題是假陽(yáng)性率高，增加臨床不必要干預，導致陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率增加，2014年美國婦產(chǎn)科醫師協(xié)會(huì )(ACOG)和母胎醫學(xué)會(huì )（SMFM）數據表明，胎兒監護異常已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)的第二大原因。如何更好地應用胎兒監護？如何降低假陽(yáng)性？所以對胎兒監護（胎監）圖形進(jìn)行全面的評估和系統管理顯得尤為重要。

　　2007年英國和加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì )指南根據胎兒監護的基本參數將產(chǎn)時(shí)胎監圖形分為3類(lèi)：正常CST、不典型CST和異常CST，并針對每一類(lèi)胎監提出產(chǎn)時(shí)的干預措施。2009年美國的婦產(chǎn)科醫師協(xié)會(huì )同樣將胎兒監護的圖形分為三類(lèi)，并對每一類(lèi)胎監圖形進(jìn)行評估和管理，有很強的臨床實(shí)用性。英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指出大多數孤立的胎心監護特征除了晚期減速，都不能明確預測不良妊娠結局，雖然胎心宮縮監護對預測胎兒缺氧和酸中毒有高度敏感性，但特異性不高，即使合并多種胎心監護異常假陽(yáng)性率也很高。

　　2.2.1Ⅰ類(lèi)圖形的評估和管理Ⅰ類(lèi)圖形FHR基線(xiàn)為110～160bpm，基線(xiàn)變異為中度變異、無(wú)晚期減速及變異減速、存在或缺乏早期減速、存在或缺乏加速。Ⅰ類(lèi)胎監是正常的，可按常規的方式進(jìn)行管理（A級證據）。

　　2.2.2Ⅱ類(lèi)EFM圖形的評估和管理Ⅱ類(lèi)胎監包括所有不能被列為Ⅰ類(lèi)或Ⅲ類(lèi)胎監圖形，尚不能說(shuō)明存在胎兒酸堿平衡紊亂，應綜合考慮臨床情況、持續胎兒監護、采取其他評估方法判定胎兒有無(wú)缺氧，可能需要宮內復蘇來(lái)改善胎兒狀況。

　?、蝾?lèi)胎監具有特殊性和多形性，產(chǎn)時(shí)胎監約有80%屬于Ⅱ類(lèi)EFM圖形，給臨床處理帶來(lái)極大挑戰，它經(jīng)過(guò)宮內復蘇好轉為Ⅰ類(lèi)胎監（如：孕婦變換體位、靜脈補液、停止縮宮素、應用宮縮抑制劑、羊膜腔灌注等方法改善胎兒氧供）（B級證據），也可迅速轉化成Ⅲ類(lèi)胎監，對于這類(lèi)胎監直到目前為止沒(méi)有統一的處理流程和指南。一旦確定為Ⅱ類(lèi)胎監，需要更頻繁的評估胎兒宮內狀況，甚至持續進(jìn)行胎兒監護。（1）復發(fā)性可變減速的Ⅱ類(lèi)胎監：≥50%宮縮發(fā)生可變減速，是最常見(jiàn)的胎心異常。復發(fā)性輕度可變減速，且存在胎心基線(xiàn)中度變異，可在嚴密觀(guān)察下，繼續陰道試產(chǎn)。當出現復發(fā)性重度可變減速時(shí)暗示胎兒發(fā)生酸中毒的風(fēng)險增加，經(jīng)宮內復蘇治療短期觀(guān)察后，仍未改善或轉為Ⅲ類(lèi)胎監需立即終止妊娠。（2）復發(fā)性晚期減速的Ⅱ類(lèi)胎監：≥50%的宮縮發(fā)生晚期減速，可能與胎盤(pán)功能不全有關(guān)。晚期減速對胎兒酸中毒的預測和胎兒神經(jīng)系統損傷預測存在一定假陽(yáng)性率，因此合并復發(fā)性晚期減速Ⅱ類(lèi)圖形中，首選的處理包括宮內復蘇和治療后重新評價(jià)確定胎兒狀況是否已充分改善。經(jīng)宮內復蘇治療短期觀(guān)察后，仍未改善或轉為Ⅲ類(lèi)胎監應該考慮到胎兒存在酸中毒可能性，需立即終止妊娠，分娩方式根據孕婦的產(chǎn)程進(jìn)展和頭盆關(guān)系綜合判斷決定。（3）胎兒心動(dòng)過(guò)速的Ⅱ類(lèi)胎監：胎兒心動(dòng)過(guò)速定義為胎心率基線(xiàn)超過(guò)160次/min至少10min。胎兒心動(dòng)過(guò)速的評估應該識別根本原因如感染因素、藥物因素、合并內科疾病，產(chǎn)科情況和胎兒心律失常(FHR常大于200bpm)。孤立的心動(dòng)過(guò)速很難預測胎兒低氧血癥或酸中毒，除非伴隨著(zhù)FHR輕度變異或消失，或反復性減速或兩者都存在。應該針對根本原因。心動(dòng)過(guò)速必須與尤其是胎心率基線(xiàn)的變異性一起評估。（4）胎兒心動(dòng)過(guò)緩和延長(cháng)減速的Ⅱ類(lèi)胎監：延長(cháng)減速為FHR減少低于基線(xiàn)至少15bpm，持續時(shí)間至少2min但小于10min。延長(cháng)減速或胎兒心動(dòng)過(guò)緩可能與急性或慢性的胎盤(pán)臍帶血供異常有關(guān)，也可能發(fā)生在有先天性心臟畸形或心肌傳導缺陷的胎兒。如果經(jīng)宮內復蘇治療短期觀(guān)察后，仍未改善或轉為Ⅲ類(lèi)胎監，建議迅速分娩。

　　常見(jiàn)產(chǎn)時(shí)Ⅱ類(lèi)胎監的評估和管理能及時(shí)發(fā)現異常胎監圖形，改善胎兒宮內狀況，大大降低胎兒宮內缺氧引起的酸中毒。但Ⅱ類(lèi)胎監變異性較大，臨床處置既要掌握原則性，又要注重個(gè)體性，以不增加不必要的干預又不能增加胎兒缺氧的風(fēng)險為原則。

　　2.2.3Ⅲ類(lèi)EFM圖形的評估和管理Ⅲ類(lèi)胎監包括胎心基線(xiàn)無(wú)變異，并且存在復發(fā)性晚期減速、復發(fā)性變異減速，胎心率過(guò)緩(FHR基線(xiàn)<110bpm)，以及正弦波型。該類(lèi)胎監提示胎兒存在酸堿平衡紊亂，即胎兒缺氧，先予宮內復蘇等措施糾正胎兒缺氧，若上述措施不奏效，應立即終止妊娠（B類(lèi)證據）。

　　2.3胎兒頭皮刺激試驗

　　1984年Clark采用胎兒頭皮刺激試驗（fetalscalpstimulationtest）評估胎兒宮內狀況，如刺激頭皮后胎心增加15bpm持續15s提示頭皮血pH>7.20，胎兒宮內狀態(tài)良好；如刺激后胎心無(wú)加速，約39%的胎兒頭皮血pH<7.20。該方法簡(jiǎn)單有效，有Meta分析支持當胎心宮縮監護沒(méi)有加速時(shí)，可應用胎兒頭皮刺激試驗來(lái)減少胎兒監護的假陽(yáng)性率。因此，這種方法對分辨宮內狀況良好的胎兒有效，而對預測胎兒酸中毒的價(jià)值局限。SOGC指南建議：胎心宮縮監護異常者推薦行胎兒頭皮刺激試驗，若缺乏加速反應，推薦胎兒頭皮血采樣，若無(wú)條件行胎兒頭皮血樣采集，可能需考慮及時(shí)終止妊娠。

　　2.4產(chǎn)程中胎兒酸堿狀態(tài)評估

　　2.4.1胎兒頭皮血樣檢查1961年Saling開(kāi)始采用兒頭皮血樣檢查（fetalscalpbloodsampling，FSB）監護產(chǎn)程中胎兒宮內狀況，樣本行血氣分析可測出胎兒pH值、PCO2、PO2、氧飽和度及堿儲備，其中頭皮血氣pH測定為評價(jià)胎兒體內酸堿狀況和代謝水平的金標準，pH值<7.20為酸中毒，7.20～7.25為可疑酸中毒，pH>7.25為正常。

　　胎兒頭皮血樣檢查聯(lián)合持續胎心監護可避免CTG的假陽(yáng)性率，提高胎兒窘迫診斷的準確性，降低不必要的產(chǎn)程干預，但是該方法有創(chuàng )，要求操作者技術(shù)熟練，且樣本易受空氣影響，11%～20%的病例無(wú)法獲得結果，從采集至獲得數據時(shí)間較長(cháng)（9%的病例需30min以上），此外，一次測定只能反映當時(shí)胎兒酸堿水平，CTG異常時(shí)可能需反復測定。因此，目前臨床上使用較少。

　　2.4.2胎兒乳酸鹽測定胎兒乳酸鹽水平可反映無(wú)氧呼吸及組織缺氧、代謝性酸中毒程度，乳酸鹽水平大于4.8mmol/L為異常，4.2～4.8mmol/L為臨界范圍。該檢查操作方法與頭皮血樣采集相似，但所需血量較少。此外，近期有隨機對照研究顯示與頭皮血樣采集相比，乳酸鹽測定在診斷胎兒酸中毒上差異無(wú)統計學(xué)意義，且其樣本的檢測失敗率低。因此，乳酸鹽測定被提議可作為頭皮pH測定的替代監測手段。

　　2.4.3胎兒脈沖血氧測量20世紀90年代開(kāi)始，歐洲開(kāi)始將胎兒脈沖血氧測定（fetalpulseoximetry，FPO）應用于產(chǎn)程中胎兒監護，它可連續監測胎兒的血氧飽和度，第一產(chǎn)程胎兒血氧飽和度大約為0.50&plusmn;0.10，第二產(chǎn)程為0.49±0.10，若低于0.30為異常。它常適用于胎心監護異常圖形的孕婦，目前其臨床應用的價(jià)值尚有爭議，澳大利亞的多中心隨機對照研究提示與單用CTG相比，聯(lián)合使用FPO與CTG剖宮產(chǎn)率明顯下降。但美國的隨機對照研究顯示聯(lián)合FPO與CTG并未降低剖宮產(chǎn)率，因此，CTG和FPO聯(lián)合使用的安全性和成本效益尚不明確，目前，SOGC和ACOG指南均不推薦它作為常規用于臨床。

　　總之，臨床上產(chǎn)婦分娩是一個(gè)動(dòng)態(tài)、復雜的過(guò)程，產(chǎn)程中的胎兒監測也尚無(wú)一種絕對理想的方法。持續胎心監護仍是目前產(chǎn)程中胎兒監護的主要手段，由于其敏感性高，導致其假陽(yáng)性率高，這也成為持續胎心監護的主要缺點(diǎn)。因此，對胎兒監護的圖形進(jìn)行全面評估和系統管理至關(guān)重要。此外，可聯(lián)合采用其他監護方法來(lái)改善胎兒監護的準確性，一方面及早發(fā)現產(chǎn)程異常，識別胎兒宮內缺氧；另一方面避免產(chǎn)程中的過(guò)度干預，從而保障產(chǎn)程進(jìn)展順利和分娩安全。