中心靜脈阻塞的危險因素、預防和治療。

　　血液透析可有效過(guò)濾體內有害物質(zhì)，是終末期腎病患者主要的腎臟替代療法。近年來(lái)中心靜脈置管（CVC）血液透析的患者比例呈現增加趨勢，中心靜脈狹窄(CVS)是與血液透析相關(guān)的最為棘手和嚴重的并發(fā)癥，可引起嚴重的臨床癥狀并影響血管通路的使用及其壽命，臨床治療的目的在于緩解癥狀，維持血管通路的長(cháng)期通暢，保證血液透析的正常進(jìn)行。本文就實(shí)際病例結合臨床實(shí)踐對中心靜脈阻塞的預防和治療進(jìn)行了系統性闡述。

　　病例回顧

　　患者，男，56歲，血液透析治療，隧道式右側頸內靜脈導管血液透析治療。后建立左側頭臂動(dòng)靜脈瘺(AVF)，6周后超聲顯示，AVF直徑9.4mm，5個(gè)月后拔除透析導管。隨后1年，AVF直徑逐漸增加，伴外頸靜脈顯著(zhù)擴張?；颊咦允鲎箢i和面部慢性疼痛，無(wú)上肢水腫和神經(jīng)系統癥狀。

　　一般體格檢查

　　左臂AVF扭曲、擴張，延伸至肩部；頸靜脈扭曲、擴張。既往史：頸部槍傷史，無(wú)血管損傷；無(wú)中心靜脈導管（CVC）置入史，無(wú)心臟裝置或頸部手術(shù)史。

　　左頭臂動(dòng)靜脈瘺可見(jiàn)血管通路擴張，扭曲（星標），胸壁淺表靜脈延伸至肩部（箭頭），頸外靜脈擴張、扭曲（虛線(xiàn)箭頭）。新建立的右側橈動(dòng)脈頭靜脈AVF（箭頭），成功置管后結扎左上臂AVF。

　　影像學(xué)檢查

　　動(dòng)靜脈內瘺影像檢查：外側左鎖骨下靜脈長(cháng)段閉塞（圖2）。通路內靜脈壓150mmHg（全身收縮壓200mmHg）。長(cháng)段閉塞再通需行外側鎖骨下靜脈和腋窩靜脈氣球擴張術(shù)和支架置入術(shù)。該位置支架置入通暢率較低，鑒于中心靜脈閉塞進(jìn)程緩慢，且該患者側支循環(huán)良好，無(wú)上肢水腫，延遲血管腔內介入治療。

　　圖2動(dòng)靜脈內瘺血管造影顯示外側鎖骨下靜脈長(cháng)段閉塞（虛線(xiàn)）。（1）造影劑逆流至左鎖骨下靜脈閉塞中樞部分。（2）左鎖骨下靜脈長(cháng)段閉塞。（3）胸壁淺表側支靜脈。（4）胸壁淺表側支靜脈注入左頸外靜脈。（5）左頭臂靜脈。（6）上腔靜脈。

　　診斷：嚴重CVS

　　知識回顧

　　CVS的臨床表現

　　多數CVS患者無(wú)癥狀，通常在影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現。CVS臨床表現多樣，常見(jiàn)臨床癥狀有：上肢或下肢水腫、疼痛、壓痛或紅斑。體格檢查可見(jiàn)通路血管扭曲、擴張。嚴重CVS還可出現面部水腫，頸靜脈擴張，單側乳房增大和胸部靜脈擴張。極少數患者可出現單側胸腔積液。頭臂靜脈狹窄或閉塞可導致頸內靜脈血液逆流，如果對側頸內靜脈狹窄或閉塞還可導致腦靜脈高壓、腦梗塞或顱內出血。部分CVS患者穿刺點(diǎn)出血時(shí)間延長(cháng)，穿刺困難，透析阻力增加以及血管通路血栓形成。CVS患者高流量透析可引起低Kt/V或高鉀血癥。極少數患者雙側均有癥狀，可導致上腔靜脈綜合征影響呼吸。

　　CVS的危險因素

　　大多數CVS由同側血液透析CVC留置引起。反復置管或留置時(shí)間延長(cháng)可增加CVS風(fēng)險。導管錯位是導致CVS的另一重要危險因素。上腔靜脈CVC置入，位置高，夾角大與血栓形成風(fēng)險增加相關(guān)。約6%的患者可發(fā)生自發(fā)性導管錯位，增加CVS和血栓形成風(fēng)險。此外，經(jīng)外周置入中心靜脈導管也與CVS和血栓形成有關(guān)。研究報道，約7%的患者經(jīng)外周置入中心靜脈導管后出現CVS或閉塞。心臟節律異常裝置如心臟起搏器和長(cháng)期血管造影患者CVS的發(fā)生率約為50%-64%。部分CVS患者也可由中心靜脈受壓導致。研究顯示，44%的CVS患者血管造影可見(jiàn)左側頭臂靜脈受壓。CVS也可能特發(fā)性引起，研究表明，10%的既往無(wú)CVC置入史的血液透析患者，亦可出現中心靜脈狹窄，可能與近心端血管通路高流量透析相關(guān)。

　　現有的研究有關(guān)透析患者CVS發(fā)生率報道不盡相同。影響CVS發(fā)生率或臨床嚴重性的因素有：

　　鎖骨下vs頸內靜脈導管置入

　　左側vs右側頸內靜脈導管置入

　　導管留置時(shí)間

　　導管置入頻率

　　AVGvsAVF

　　近端vs遠端通路

　　高流量透析

　　側支靜脈

　?。?）鎖骨下靜脈CVC置入CVS發(fā)生率高于頸內靜脈CVC置入。有研究報道，頸內靜脈導管置入者CVS發(fā)生率為10%，鎖骨下靜脈導管置入患者CVS發(fā)生率為42%。

　?。?）左側頸內靜脈導管置入CVS發(fā)生率高于右側頸內靜脈導管置入，因左側頸內靜脈相比右側頸內靜脈夾角較大，路徑更扭曲。導管留置時(shí)間過(guò)長(cháng)和反復導管置入可增加CVS風(fēng)險。

　?。?）同側血管通路類(lèi)型和位置也可能影響癥狀性CVS的發(fā)生率。最新研究報道，采用動(dòng)靜脈移植物內瘺的血液透析患者CVS發(fā)生率為52%，而AVF患者CVS發(fā)生率為29%。

　?。?）上臂建立血管通路者癥狀性CVS發(fā)生率高與前臂建立血管通路者。

　?。?）具有較大的側支靜脈可減輕CVS相關(guān)的癥狀。研究發(fā)現，62%的無(wú)癥狀CVS患者都具有側支血管。

　　CVS的預防

　　預防CVS的最重要的措施是避免CVC置入。需進(jìn)行心臟裝置植入的患者可采用心外膜導線(xiàn)和皮下植入預防CVS。靜脈造影確定CVS者應避免同側通路置入。

　　CVS的治療

　　有癥狀的CVS患者應給予血管成形術(shù)治療。雖然即時(shí)治療的成功率可高達70%-90%，但復發(fā)率亦很高，需反復進(jìn)行經(jīng)皮血管球囊擴張成形術(shù)(PTAs)。CVS患者行PTA1年后主要通暢率僅有20%。行PTA后仍不能緩解的嚴重癥狀性CVS患者可行同側血管通路關(guān)閉。手術(shù)治療因創(chuàng )傷較大，步驟復雜，臨床上較為少用。CVS治療因先從經(jīng)皮血管球囊擴張成形術(shù)開(kāi)始，后逐漸進(jìn)展為金屬裸支架置入，最終進(jìn)展為覆膜支架移植物置入。