套細胞淋巴瘤（MCL）是一種具有獨特臨床病理特征的B細胞非霍奇金淋巴瘤（NHL），約占NHL的3%～10%.主要發(fā)生在中老年人，中位發(fā)病年齡65歲，以男性居多。近日，Medscape邀請到了JohnP.Leonard醫學(xué)博士，針對MCL一線(xiàn)方案和復發(fā)/難治性患者的治療選擇，進(jìn)行了微訪(fǎng)談。希望大家可從中獲益~

　　Medscape：老年MCL為何成為討論熱點(diǎn)？這類(lèi)患者有什么特別之處？

　　Leonard博士：MCL在老年人群中更多見(jiàn)，這類(lèi)患者存在很多問(wèn)題如合并癥、強化治療耐受力及個(gè)人治療意愿。某些具體方案如大劑量化療或ASCT可能不適宜于很大一部分患者，強度太大、無(wú)法耐受或患者本身不能接受。比起大多數其它淋巴瘤，患者年齡在一定程度或健康狀況在更大程度上影響著(zhù)治療方案。不同方案所帶來(lái)的總生存期差異似乎并不顯著(zhù)，因此患者的自身特點(diǎn)及偏好也會(huì )影響最佳方案的選擇。

　　Medscape：您如何評估老年患者對治療方案的耐受力？

　　Leonard博士：在癌癥領(lǐng)域，我們一直致力于擺脫僅僅根據年齡對治療方案進(jìn)行選擇。有些50歲的患者因為存在合并癥或不易耐受，不適宜或不能接受某些強化治療，而有些75歲的患者因身體狀況很好或更愿意接受更加積極的治療，可能也會(huì )接受ASCT。當老年患者不足以耐受強化治療時(shí)，生理性評估比絕對年齡更關(guān)鍵。在評估患者對治療的耐受力的時(shí)候，應考慮患者的健康狀態(tài)、治療積極性以及自理能力。在很多情況下，有些患者仍保持工作或定期鍛煉?；颊叩纳眢w活動(dòng)水平是評估的一個(gè)關(guān)鍵部分。

　　另外，年老患者會(huì )出現更多的藥物問(wèn)題，并且時(shí)間越久，問(wèn)題有可能更多。比如，80歲的患者與50歲的患者相比，前者發(fā)生心臟問(wèn)題、凝血問(wèn)題、神經(jīng)病變、糖尿病及其他心血管疾病或神經(jīng)系統疾病的風(fēng)險更大。

　　另外，有些強化治療需要花費較多時(shí)間，如ASCT或強化化療，年輕或年老患者都必須有足夠的意志力去接受整個(gè)治療。

　　Medscape：目前有哪些方案用于治療老年MCL？

　　Leonard博士：年輕MCL和年老MCL的治療中有所交叉。年輕患者通常使用或推薦使用較低強度的治療，也可以選擇更強化的方案如強化化療或ASCT，而這些強化方案在年老的患者中不常使用。年老MCL以及部分年輕MCL常用的一線(xiàn)方案是苯達莫司汀為基礎的化療方案。臨床試驗比較了苯達莫司汀+利妥西單抗和R-CHOP，結果顯示前一種方案更易耐受、毒性更小，療效也不錯。因此，苯達莫司汀+利妥西單抗是年老MCL患者的合理選擇，特別注意的是阿霉素所致的心臟毒性。另外一種適合年老MCL的方案是硼替佐米、利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素和強的松（VR-CAP），隨機研究也證實(shí)了該方案的有效性和安全性。

　　Medscape：在這些方案中，最常見(jiàn)或最困難的不良反應有哪些？

　　Leonard博士：苯達莫司汀+利妥西單抗引起的最困難的不良反應是血細胞減少及相關(guān)性疲乏無(wú)力，也有可能出現惡心，偶爾會(huì )出現皮疹或靜脈炎。也就是說(shuō)，很多患者對該方案極易耐受，盡管有毒性，但不會(huì )嚴重影響患者的正?；顒?dòng)。

　　R-CHOP和VR-CAP的毒性更大，易引發(fā)血細胞減少和感染；含蒽環(huán)類(lèi)化療方案也會(huì )引起脫發(fā)和心臟疾病。另外，硼替佐米引起的神經(jīng)病變也可能是這類(lèi)年老MCL患者所要面臨的重要問(wèn)題。隨機研究證實(shí)了VR-CAP方案的耐受性較好，但毒性仍大于苯達莫司汀+利妥西單抗。因此，我認為，至少在美國，大多數臨床醫生會(huì )選擇苯達莫司汀+利妥西單抗作為MCL患者的初始治療選擇。

　　Medscape：如果患者對一線(xiàn)治療無(wú)響應，還有哪些方案選擇？

　　Leonard博士：三種單藥靶向藥物——硼替佐米、來(lái)那度胺和ibrutinib，已被批準治療復發(fā)/難治性MCL。硼替佐米是一種泛素蛋白通路抑制劑，治療復發(fā)性MCL的響應率約30%，無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為4個(gè)月，活性很好，目前很少單獨使用，但已獲MCL單藥治療批準。主要并發(fā)癥有疲勞、惡心和神經(jīng)病變。

　　來(lái)那度胺是一種免疫調節藥物，具有多種抗腫瘤作用，已獲復發(fā)性MCL治療批準，響應率約30%，PFS為4個(gè)月，不良反應有疲勞、血細胞減少、血栓和皮疹。Ibrutinib是一種布魯頓酪氨酸激酶抑制劑，也經(jīng)批準治療復發(fā)性MCL，響應率約70%，高于前兩種藥物，PFS約12個(gè)月，不良反應主要有輕度細胞減少、腹瀉和惡心，但易使老年患者出血或挫傷。若患者存在心律失?；蛐杞邮芸鼓委?，那么幾乎不可能使用ibrutinib。這些藥物看似不能治愈MCL，但能阻止或推遲更強化或毒性更大的治療。目前，臨床試驗正在評估其它新型、聯(lián)合方案治療復發(fā)性MCL的療效。

　　Medscape：年老患者在什么時(shí)候選擇ASCT？

　　Leonard博士：身體狀態(tài)好，對治療非常有積極性或者無(wú)其它治療選擇的時(shí)候。

　　Medscape：年老MCL適合臨床試驗嗎？

　　Leonard博士：任何MCL患者都可以選擇臨床試驗，年齡一般也不作為排除標準。臨床試驗提供了接受新藥或新方案的機會(huì )，對好方案最先獲益的患者就是試驗受試者，包括一些老年人群。上上文提到的藥物或其它應用到臨床的藥物，不管是單獨使用還是聯(lián)合用藥，都有可能為患者提供更有效更安全的方案。

　　Medscape：年老MCL患者的治療前景如何？

　　Leonard博士：前景還是非?？捎^(guān)的。新藥的開(kāi)發(fā)已經(jīng)明顯改善了年輕及年老患者的生存期。我認為，隨著(zhù)生存期的延長(cháng)，MCL將很快成為一種慢性、可控制性疾病，死亡人數也會(huì )大大下降。