盡管20年前幾乎沒(méi)人知道他汀類(lèi)藥物，但如今全世界約10億人在服用此類(lèi)藥物。

　　他汀很受歡迎，服用方便，副作用小，價(jià)格便宜，具有可檢測的生化效應。重要的是，那些服用他汀的人可獲得顯著(zhù)的臨床獲益。他汀類(lèi)藥物可以至少降低30％左右的心血管（CV）事件風(fēng)險，可全面應用于糖尿病患者及無(wú)糖尿病的人。然而，仍然存在的一個(gè)問(wèn)題是，他汀類(lèi)藥物治療是否適用于年輕糖尿病患者或那些低CV風(fēng)險的患者。

　　為了解決這個(gè)問(wèn)題，兩位杰出的演講者NaveedSattar與KausicRay應邀在歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì )最近的年度會(huì )議上討論這個(gè)問(wèn)題。辯論的題目是“他汀類(lèi)藥物適合所有人嗎？”

　　Sattar博士：他汀類(lèi)藥物不是水

　　來(lái)自英國格拉斯哥的NaveedSattar博士作為反方，卻在開(kāi)始陳述論點(diǎn)時(shí)采用了完全支持他汀類(lèi)藥物這一不尋常的策略。對于不熟悉Sattar博士工作的人來(lái)說(shuō)，在《柳葉刀》發(fā)表論文提醒醫學(xué)界警惕他汀類(lèi)藥物對糖尿病的不良作用是具有里程碑意義的。

　　然而，在這次辯論中，Sattar醫生希望故意舍棄他過(guò)去的形象，因此他對他汀類(lèi)藥物的臨床重要性持清楚和明確的態(tài)度。他提請大家注意關(guān)于他汀類(lèi)藥物安全性的一個(gè)亮眼的新報告，并提醒大家他汀類(lèi)藥物背后的“奇妙的科學(xué)證據”是預防CV疾病的成功因素。

　　Sattar博士似乎致力于他汀類(lèi)藥物的研究，但他仍想提出警告：“他汀類(lèi)藥物不是水，并不是任何人都可以使用”。

　　Sattar博士認為，作為臨床醫生，我們有很好的臨床指南，我們不應超越目前的建議。低CV風(fēng)險的患者他汀類(lèi)藥物獲益存疑，他不愿意給予這些患者他汀類(lèi)藥物。醫生不應僅僅因為嚴重副作用（如肌炎和橫紋肌溶解）非常稀有或罕見(jiàn)而忽視它們。

　　Sattar博士堅持說(shuō)“副作用確實(shí)發(fā)生了，”他汀類(lèi)藥物引起的肌肉疼痛和不適是較常見(jiàn)的，實(shí)際上這會(huì )使那些患者更加衰弱。然而，他在解釋最近報告的在他汀類(lèi)藥物不耐受的大多數病例中排除了他汀類(lèi)藥物的結果時(shí)很茫然。

　　Sattar博士提供了一份沒(méi)有給予他汀類(lèi)藥物治療的患者名單，該名單上多數是年齡小于40歲的糖尿病患者（除非他們有CV風(fēng)險因素或糖尿病并發(fā)癥）。在這種情況下使用他汀類(lèi)藥物的益處幾乎“可以忽略不計”。Sattar博士舉了一個(gè)新診斷2型糖尿病的例子，患者36歲，既往健康。評估結果提示他應立即開(kāi)始他汀治療而不是等到40歲時(shí)。

　　Sattar博士名單上的第二組是所有的糖尿病前期患者，即使他們同時(shí)具有CV危險因素。他汀類(lèi)藥物會(huì )使這類(lèi)患者發(fā)展為糖尿病，與糖尿病診斷相關(guān)的已知的影響因素包括情感，醫療條件和經(jīng)濟。Sattar博士認為，從長(cháng)遠來(lái)看，在糖尿病前期改變生活方式比使用他汀類(lèi)藥物更好。

　　第三組由老年人組成，Sattar博士認為這一人群可以免于他汀類(lèi)藥物治療。老年患者（年齡>75歲），他們更可能死于CV以外的疾病。Sattar博士還對心力衰竭和腎臟透析治療患者進(jìn)行了分類(lèi)，認為“他汀類(lèi)藥物對于這些患者根本不起作用”。為了完成他的“不使用他汀類(lèi)藥物”的列表，Sattar博士加入了終末期病人和癡呆癥患者。

　　指南是絕對正確的，他總結說(shuō)：讓我們不要選擇非常高齡或年輕的人。讓我們關(guān)注主流群體，在正確的時(shí)間明智地為適當的人使用他汀類(lèi)藥物。

　　Ray：適合所有人的治療

　　輪到來(lái)自倫敦的KausicRay博士時(shí)，他立即對Sattar博士進(jìn)行了反擊。Ray博士強調，發(fā)生CV事件的患者大多數并不是高風(fēng)險人群，而屬于低等和中等風(fēng)險。那么，為什么不去簡(jiǎn)單地降低干預的風(fēng)險閾值，納入大多數有CV疾病風(fēng)險的患者？

　　考慮到他汀類(lèi)藥物的安全性記錄和他汀類(lèi)藥物治療預期的實(shí)質(zhì)性CV效益，這對任何人都有意義。Ray博士舉了幾個(gè)國際學(xué)會(huì )的例子，這些國際學(xué)會(huì )降低了干預10年CV風(fēng)險的閾值。Ray博士還認為計算風(fēng)險的方法本身就是不精確的，有時(shí)是無(wú)益的。他舉了一個(gè)25歲男性患者的例子，該患者膽固醇升高，但其中的CV風(fēng)險顯然是不可能計算的。難道我們就因為動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)持續一生的過(guò)程而不給予該年輕患者治療嗎？

　　為了進(jìn)一步說(shuō)明早期干預的必要性，Ray博士舉了另一個(gè)35歲女性患者的例子，她沒(méi)有糖尿病，但吸煙，并且患有高血壓病和高膽固醇血癥。在沒(méi)有干預的情況下，這樣的患者可能活到71歲，直到發(fā)作心臟病或卒中。然而，如果所有危險因素都得到治療，該患者的年齡將增加到85歲，且額外的14年沒(méi)有發(fā)生大的CV事件。

　　Ray博士解釋說(shuō)，影響心血管結局的是暴露于心血管危險因素的時(shí)間，所以不應單純的考慮患者年齡。他提供的證據顯示，高血壓等危險因素和CV死亡之間的關(guān)系是連續的。

　　不幸的是，目前沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對年輕人的血脂試驗，所以我們不得不勉強接受來(lái)自隨機“自然實(shí)驗”的證據。在低密度脂蛋白（LDL）膽固醇遺傳變異人群中進(jìn)行的觀(guān)察性研究顯示，早期接受降膽固醇治療者的冠心病風(fēng)險顯著(zhù)低于在晚期接受降膽固醇治療者。

　　Ray博士把注意力轉向了糖尿病患者。他列舉了一系列干預試驗，證實(shí)了他汀類(lèi)藥物在一般糖尿病人群中的獲益。然而，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對40歲以下糖尿病患者或1型糖尿病患者進(jìn)行的他汀試驗。目前最好的證據是對1型糖尿病患者的薈萃分析，其結果顯示這兩種類(lèi)型的糖尿病患者表現出相似的心血管獲益。

　　Ray博士認為他汀類(lèi)藥物是安全的。安慰劑對照試驗顯示，治療組的肌肉癥狀與安慰劑組的患者幾乎相同。他介紹了最近的一篇文章，重審了他汀類(lèi)藥物的安全性以及過(guò)早停止治療的潛在危險。

　　Ray博士贊同Sattar博士關(guān)于他汀類(lèi)藥物治療對于重度心力衰竭患者和腎透析患者缺乏益處的觀(guān)點(diǎn)。他也傾向于不對老年患者使用他汀類(lèi)藥物，但沒(méi)有完全否定這一選擇。“如果患者出現不良癥狀，可以及時(shí)停止應用藥物。”

　　聽(tīng)眾的想法

　　我此次參會(huì )希望解決的一個(gè)重要問(wèn)題就是40歲以下的糖尿病患者是否需要他汀類(lèi)藥物治療。有很多時(shí)候，我在診所中會(huì )停下來(lái)思考這些問(wèn)題。我走出大廳時(shí)似乎找到了答案，并獲得了很多我以前不知道的信息。首先，我沒(méi)有意識到他汀類(lèi)藥物在英國引起了這么多的爭議。兩位專(zhuān)家都認為媒體應為“錯誤”負責任。痛苦的科學(xué)爭論不斷升級。不幸的是，當專(zhuān)業(yè)人士爭議或醫學(xué)事實(shí)被公開(kāi)時(shí)，通常是患者遭受痛苦。我相信真正的贏(yíng)家不是說(shuō)最后一句話(huà)的人，而是最先結束這件事的人。

　　總的來(lái)說(shuō)，我喜歡Sattar博士的患者名單，用他汀類(lèi)藥物治療這些患者可能是不明智或不情愿的。公平的說(shuō)，他絕對是正確的，沒(méi)有科學(xué)數據支持在年輕人群中使用他汀類(lèi)藥物。然而，現實(shí)可能不同。

　　臨床上，我們看到越來(lái)越多的2型糖尿病患者在30~40歲發(fā)展為冠心病。在一項研究中，13％年輕的2型糖尿病患者在40歲之前發(fā)生CV疾病。因此，顯然需要在2型糖尿病人群中進(jìn)行緊急研究。在呼吁積極治療中度或高度CV風(fēng)險的患者時(shí)，Sattar博士提出了非常正確的觀(guān)點(diǎn)。與臨床試驗中發(fā)生的不同，堅持他汀類(lèi)藥物治療是現實(shí)世界中的一個(gè)問(wèn)題。

　　Ray博士采用了一般常識性的方法：如果藥物在大多數情況下效果很好，如果它能預防嚴重的并發(fā)癥，如果大多數情況下它代表一種安全和成本有效的干預，那為什么不為適合的患者提供這一成功的方法？這是一個(gè)非常有吸引力的論點(diǎn)，但是是以間接證據建立的。

　　那個(gè)伴有多個(gè)CV風(fēng)險因素的35歲非糖尿病女性患者是一個(gè)有趣的例子。如果我們重新計算單獨使用他汀類(lèi)藥物的相關(guān)獲益，那么在發(fā)生第一次心臟病或卒中之前，患者可以活到75歲（而不是沒(méi)有他汀類(lèi)藥物治療的71年）。這個(gè)年輕的女性是否值得在未來(lái)的40年里每晚服用他汀類(lèi)藥物，以推遲幾年發(fā)??？

　　順便說(shuō)一下，非常奇怪地看到每個(gè)發(fā)言者使用風(fēng)險計算器降低或升高別人的壽命以適應他的觀(guān)點(diǎn)。正如觀(guān)眾中有人后來(lái)指出，風(fēng)險計算可能不是估計生活質(zhì)量效益的最好、最準確的方法。最后，我希望從尊敬的辯論主席JohnBetteridge博士那里得到一些關(guān)于這個(gè)問(wèn)題個(gè)人看法的一些暗示。不幸的是，他在辯論中保持絕對中立。他也沒(méi)有呼吁觀(guān)眾在會(huì )議結束時(shí)進(jìn)行表決。