快速眼動(dòng)睡眠行為障礙在臨床上較為常見(jiàn)，且缺乏有效的治療方法，本文重點(diǎn)綜述了預防該病患者損傷方面的對癥治療方法與進(jìn)展。

　　快速眼動(dòng)睡眠行為障礙（RBD）是一種常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病，其在社區成年居民中的發(fā)病率介于1%~7%之間，且以老年患者最為常見(jiàn)。RBD的特點(diǎn)是患者在夜間出現復雜的運動(dòng)行為，且多導睡眠描記檢查顯示其快速眼動(dòng)（REM）睡眠期無(wú)肌肉弛緩。

　　RBD目前的管理方法主要分為以下兩部分，即：預防損傷的對癥治療；以及預防疾病轉為明顯神經(jīng)退行性疾病的預后咨詢(xún)和縱向隨訪(fǎng)監測。本文將重點(diǎn)對前者進(jìn)行說(shuō)明。

　　藥物治療

　　氯硝西泮

　　氯硝西泮是一種長(cháng)效苯二氮卓類(lèi)藥物，且長(cháng)期以來(lái)被視為RBD的一線(xiàn)治療，甚至唯一有效治療。氯硝西泮可抑制RBD患者睡眠期間的暴力、發(fā)聲行為和非暴力性運動(dòng)，雖然其對患者的簡(jiǎn)單身體運動(dòng)基本無(wú)效，且對RSWA病理生理學(xué)也無(wú)明顯影響。

　　有關(guān)其他苯二氮卓類(lèi)藥物對RBD影響的數據有限。羥基安定一直被用作為伴有猝倒性發(fā)作性睡病的年輕RBD患者的單藥療法；并與佐匹克隆聯(lián)用于老年RBD患者的治療。阿普唑侖對于RBD的療效還不清楚，因為目前的研究結果相互矛盾。此外，有些患者用藥后有一過(guò)性的癥狀改善，但即使進(jìn)行了額外的劑量調整，其癥狀仍會(huì )復發(fā)；而另一些患者則會(huì )有持續獲益。

　　標準劑量

　　氯硝西泮的推薦劑量為0.25～2.0mg，睡前30分鐘口服。平均有效劑量似乎是0.5mg，但也有報告認為，在療效欠佳的情況下，使用最高4mg的更高劑量可能有效。

　　主要副作用

　　氯硝西泮的主要副作用包括次晨嗜睡、共濟失調、跌倒、意識混亂、記憶障礙、陽(yáng)萎，以及睡眠呼吸紊亂加重等。

　　禁忌癥

　　認知功能障礙患者應慎用，因為氯硝西泮可能加重其意識混亂和記憶障礙。存在共濟失調和步態(tài)不穩的患者也應慎用，以免增加患者跌倒風(fēng)險。此外，伴有睡眠呼吸暫停的患者應慎用，如確需使用，應鼓勵這類(lèi)患者在開(kāi)始用藥前先進(jìn)行經(jīng)鼻CPAP，以免其出現呼吸抑制和睡眠呼吸障礙加重。

　　注意事項

　　停用氯硝西泮可能導致RBD癥狀復發(fā)。但減少劑量或停藥不會(huì )導致相關(guān)的特異性戒斷癥狀，盡管有些患者在減量期間或停藥后會(huì )存在失眠和睡眠質(zhì)量下降等表現。

　　藥物相互作用

　　氯硝西泮與巴比妥類(lèi)、阿片類(lèi)藥物、羥丁酸鈉，以及中樞性肌肉松弛劑同用時(shí)，可能加重患者呼吸抑制和睡眠呼吸障礙的嚴重程度，所以屬于禁忌。氯硝西泮與其他鎮靜藥物聯(lián)用可增加患者中樞神經(jīng)系統抑制的風(fēng)險。氯硝西泮可能增加或減少苯妥英鈉的清除及其血清濃度，并可通過(guò)降低鋰劑清除率而增加鋰的血漿濃度。此外，胺碘酮可增加氯硝西泮的血藥水平。

　　費用：價(jià)格低廉。

　　褪黑激素與褪黑激素能類(lèi)制劑

　　褪黑激素是由松果體分泌的一種內源性激素，主要參與人類(lèi)晝夜節律的調節。已有研究顯示，在控制RBD癥狀方面，外源性褪黑激素（尤其是在高劑量給予時(shí)）和氯硝西泮有同樣效果。鑒于褪黑激素的療效，褪黑激素受體激動(dòng)劑也被試用于RBD的治療。

　　有研究表明，褪黑激素和氯硝西泮在降低RBD發(fā)作的頻率和嚴重程度方面有同等功效，但只有褪黑激素可明顯減少患者的損傷。此外，上述兩種藥物都不能完全消除患者的夜間異常行為或損傷可能。與氯硝西泮不同的是，褪黑激素已被證明可使患者恢復正常的REM期肌肉弛緩。

　　標準劑量

　　褪黑激素3-12mg，睡前服用。當以預防老年患者損傷且可以耐受藥物使用作為主要治療目標時(shí)，6mg似乎是大多數患者的平均有效劑量，以及診斷為RBD后適當的初始目標劑量。

　　主要副作用

　　褪黑激素的耐受性一般良好。其副作用包括清晨頭痛、嗜睡和妄想/幻覺(jué)等，但這些都很罕見(jiàn)，且常有劑量依賴(lài)性，劑量減少后多可逆轉。

　　藥物相互作用

　　褪黑激素與華法林聯(lián)用偶可增加出血風(fēng)險。雷美爾通通過(guò)細胞色素P450酶代謝，所以可能和細胞色素P450誘導劑或抑制劑類(lèi)藥物發(fā)生相互作用。

　　費用：褪黑激素費用低廉；褪黑激素受體激動(dòng)劑價(jià)格昂貴。

　　普拉克索

　　REM睡眠期的肌肉張力增加與多巴胺耗竭有關(guān)。但使用多巴胺受體激動(dòng)劑（如普拉克索）治療RBD的療效并不一致。普拉克索對于RBD的療效還難以確定，但其仍可被視為RBD治療的三線(xiàn)藥物選擇。此外，對于那些曾接受過(guò)多巴胺激動(dòng)劑治療，且治療期間RBD癥狀有明顯改善的癥狀性RBD，或合并不寧腿綜合征的RBD患者（至少可控制合并癥），選用普拉克索治療也是合理的。

　　標準劑量

　　普拉克索的標準劑量為0.5～1.5mg。

　　主要副作用

　　嗜睡、頭暈、惡心、便秘、沖動(dòng)控制障礙等。

　　費用：治療費用便宜。

　　乙酰膽堿酯酶抑制劑

　　乙酰膽堿路徑與REM睡眠調節有關(guān)。乙酰膽堿酯酶抑制劑被證明可減少REM睡眠潛伏期并增加REM密度。一項涉及3例患者的小型研究顯示，10mg以上劑量的多奈哌齊治療，可降低受試者的RBD行為頻率和強度。利凡斯的明也被證明可減少RBD癥狀。

　　但一些研究也報告了相互矛盾的數據，例如，有研究顯示，多奈哌齊治療不能使伴有神經(jīng)退行性疾病患者的RBD頻率或嚴重程度發(fā)生明顯改變。而另一項研究則顯示膽堿酯酶抑制劑可以減少合并阿爾茨海默病患者的RBD癥狀。這些有限且相互矛盾的數據表明，乙酰膽堿酯酶抑制劑治療RBD的效果仍有待明確，這也提示此類(lèi)藥物應和普拉克索及多巴胺激動(dòng)劑一樣，留作RBD的三線(xiàn)治療，而選用于有氯硝西泮或褪黑激素治療失敗的RBD患者，或將其用于需要同時(shí)治療其認知功能障礙的癥狀性RBD患者（如合并非遺忘型認知障礙、Lewy體癡呆，或PD癡呆的患者）。

　　標準劑量

　　多奈哌齊：10-15mg；利凡斯的明：4.5-6mg，一天兩次。

　　主要副作用

　　惡心、嘔吐、腹瀉、癲癇發(fā)作

　　費用：多奈哌齊價(jià)格較低，利凡斯的明價(jià)格昂貴。

　　其他數據非常有限的藥物

　　佐匹克隆是一種可與苯二氮卓受體結合的短效催眠藥。應用3.75-7.5mg劑量，似乎可減少RBD癥狀，且副作用很少。

　　益肝散含有中草藥成分，包括蒼術(shù)、茯苓、川芎、當歸、柴胡、甘草等。其最初是用來(lái)治療不安和激動(dòng)癥狀，但對RBD癥狀也有效。益肝散可能通過(guò)影響5-HT能和GABA能通路而起效。

　　羥丁酸鈉可能是通過(guò)影響GABA-B受體功能而起效，但其確切的作用機制仍不清楚。有研究顯示，當作為替代或輔助治療時(shí)，應用4.5-6mg劑量的羥丁酸鈉，可改善對其他常規治療（如氯硝西泮和褪黑激素）反應不佳患者的RBD癥狀。

　　輔助器具

　　床上報警系統

　　用途：REM睡眠與較低的覺(jué)醒閾值相關(guān)，可使人快速覺(jué)醒。因此，可提供平靜音頻錄音信號的壓力敏感性床上報警系統也被用于防止RBD患者的暴力夢(mèng)境行為；此外，這類(lèi)系統還能在睡眠相關(guān)損傷發(fā)生之前對患者進(jìn)行相應的預防教育，患者的治療負擔也較低。

　　這該療法可能最適用于那些對氯硝西泮和褪黑激素等常規治療無(wú)響應或不能耐受傳統藥物治療的患者。盡管先前的研究并沒(méi)有專(zhuān)注于重疊性睡眠異常的患者，也就是同時(shí)患有RBD和非快速眼動(dòng)（NREM）期覺(jué)醒睡眠異常類(lèi)疾?。ㄈ鐗?mèng)游癥、覺(jué)醒障礙癥，或夜驚癥等）。從直覺(jué)來(lái)看，壓力敏感性Posey床上報警系統在預防那些存在睡眠期間離床行為患者的嚴重傷害性攻擊方面，應該最為有效，特別是那些存在重疊性睡眠障礙的患者。

　　治療費用：約為75-100美元

　　其他治療方法

　　安全措施

　　改變睡眠環(huán)境是預防RBD患者及其伴侶睡眠相關(guān)性傷害最基本和最重要的步驟?？赡茉斐蓚Φ奈锲钒ù差^柜、桌子、槍支和任何尖銳物體等，這些都需要從臥室內移出。臥室家具的邊角應使用襯墊或護墊加以保護。床鋪應遠離窗戶(hù)，并考慮將窗戶(hù)鎖閉?？山档痛驳母叨?，或直接將床墊放到地板上，以盡量減少墜床性損傷的可能。在夢(mèng)境行為得到控制以前，患者的伴侶可能需要睡在單獨的房間內。對于某些患者，還可考慮另一個(gè)實(shí)用的措施，就是使用睡袋限制其暴力夢(mèng)境行為中的攻擊性，并減少其墜床或離開(kāi)床鋪的機會(huì )。

　　催眠術(shù)

　　通過(guò)催眠干預，成功治療RBD的經(jīng)驗有限。但使用Hurwitz和Hauri方法的催眠術(shù)已被成功用于非REM睡眠異常、多夢(mèng)癥和夢(mèng)魘癥的治療。催眠過(guò)程包括和患者進(jìn)行1-2次指導和監督性的相關(guān)交談，以及使用基于覺(jué)知的經(jīng)典性誘導催眠方法，逐步提示患者放松，并引導其想象無(wú)睡眠異常的夜晚。隨后，可由患者每晚練習催眠。

　　已有研究顯示，催眠術(shù)可減少包括RBD在內的睡眠異常行為，而且，那些有焦慮癥并存史的RBD患者，更容易對催眠療法有所響應。盡管催眠術(shù)和其他基于覺(jué)知、且可能會(huì )影響噩夢(mèng)和夢(mèng)境的干預措施（如夢(mèng)境想象排演治療），還需有進(jìn)一步的系統性對照研究，但可以考慮將其作為RBD的對癥治療。

　　新興療法

　　大麻二醇

　　有涉及4例PD患者的研究顯示，使用每天75-300mg劑量的大麻二醇，可減少受試者的RBD頻率。通過(guò)大麻二醇激活基底前腦、腦橋和背外側核，以及膽堿能神經(jīng)元部位的大麻二醇受體，可以增加乙酰膽堿的釋放，并影響REM睡眠的調節。然而，要明確這種高度管制藥物對于RBD患者的有效性、安全性和耐受性，仍需有進(jìn)一步的前瞻性研究來(lái)加以驗證。