如何選擇最適合的影像學(xué)技術(shù)來(lái)精確指導經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）中的支架植入，使患者得到最大的臨床獲益是心血管介入醫生常常面臨的問(wèn)題。近期在TCT2016主會(huì )場(chǎng)揭曉的ILUMIENⅢ研究或許為如何實(shí)現精準醫療這個(gè)亟待解決的問(wèn)題給出了新的答案。

　　ILUMIENⅢ研究結果進(jìn)一步證實(shí)了光學(xué)相干斷層掃描（OCT）指導支架植入的精準性，OCT可以識別血管內超聲（IVUS）漏掉的支架貼壁不良和夾層。

　　目前指導PCI最常用的手段是冠脈造影。但不可否認的是，冠脈造影確實(shí)存在一些弊端，體現在對發(fā)生事件的斑塊性質(zhì)的評估，血栓類(lèi)型的判斷，支架大小、長(cháng)度、釋放位置的精確評估等方面。

　　近年來(lái)，腔內影像學(xué)的發(fā)展為實(shí)現個(gè)體化的精準醫療、提高臨床預后帶來(lái)了新的希望。IVUS指導PCI可以使患者術(shù)后獲得更大的血管管腔，也有研究證實(shí)IVUS指導可以減少PCI術(shù)后的主要不良心臟事件（MACE）。OCT作為繼IVUS后出現的一種新的腔內影像技術(shù)，與IVUS相比，OCT極高的分辨率使其在評價(jià)易損斑塊、指導支架植入、尤其是在急性冠脈綜合征診療中的應用日益受到關(guān)注。但是，目前有關(guān)OCT的應用價(jià)值缺乏臨床應用的循證醫學(xué)證據。

　　ILUMIENⅢ是ILUMIEN系列研究的一個(gè)階段，旨在比較OCT、IVUS和造影指導下支架置入的結果。已公布的ILUMIENⅡ證實(shí)了在評價(jià)支架擴張程度方面，IVUS與OCT具有可比性。既往有研究顯示OCT指導下，術(shù)者對支架直徑的選擇往往偏小，因此會(huì )導致更小的管腔面積。ILUMIENⅢ并不是傾向于驗證OCT的優(yōu)越性，而是主要通過(guò)測量最小支架面積（MSA）以評估支架擴張程度，來(lái)與IVUS和OCT進(jìn)行比較，為后續的試驗提供目標及方向。

　　研究共納入450例患者，隨機分配至OCT組、IVUS組及造影組。主要有效性終點(diǎn)為PCI后OCT測定的MSA。通過(guò)分層測試分別驗證OCT指導PCI不劣于IVUS、優(yōu)于造影及優(yōu)于IVUS。

　　結果顯示，OCT組、造影組、IVUS組的MSA平均值分別為5.79mm2、5.89mm2、5.49mm2，表明OCT指導PCI不劣于IVUS（P=0.001），但也不優(yōu)于IVUS（P=0.42）和造影（P=0.12）。主要不良心臟事件（MACE）OCT組發(fā)生4例，IVUS組1例，造影組1例，無(wú)統計學(xué)差異。未處理的嚴重夾層IVUS組（26.1%）較OCT組（13.6%）更多（P=0.0091），OCT與造影組（18.6%）無(wú)顯著(zhù)差異（P=0.25）。嚴重的支架貼壁不良事件OCT組（10.7%）較IVUS組（20.7%，P=0.0221）和造影組（31.4%，P＜0.0001）明顯減少。

　　ILUMIENⅢ研究表明，OCT指導PCI在支架擴張程度方面與IVUS相當；OCT可以發(fā)現IVUS未能評估的支架貼壁不良和血管夾層，而及時(shí)發(fā)現并處理這些并發(fā)癥可能會(huì )給患者帶來(lái)后續的臨床獲益。

　　該研究也存在一些不足之處。MSA并不是成功PCI的唯一預測參數，而且從主要終點(diǎn)事件來(lái)看，OCT也并沒(méi)有顯示出明顯的優(yōu)勢。雖然OCT對于指導生物可降解支架（BRS）的植入具有不可比擬的優(yōu)勢（例如在BRS植入即刻，OCT可觀(guān)察支架膨脹和貼壁情況，同時(shí)OCT還可以評價(jià)BRS小梁的分布以及小梁對血管壁的徑向支撐力等），但是該研究設計沒(méi)有涉及有較高臨床應用前景的BRS。此外，該研究的性質(zhì)不能做到盲法，且未涉及對臨床結果的驗證，并且由于入選患者數有限，導致該研究評估臨床結果的統計效力不足。

　　總之，ILUMIENⅢ研究為進(jìn)一步促進(jìn)OCT的臨床應用提供了循證醫學(xué)證據，然而OCT指導是否可以常規應用于所有患者仍有待考證。OCT指導PCI是否與減少再住院率及再血管化率等長(cháng)期臨床獲益相關(guān)仍有待后續的研究證實(shí)。相信隨著(zhù)OCT技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，OCT將會(huì )發(fā)揮越來(lái)越重要的臨床作用。