2015-2016期間，缺血性卒中的急性期治療領(lǐng)域獲得了許多重大突破。在治療技術(shù)方面，不僅打破了2013年在前循環(huán)急性缺血性卒中的血管內干預領(lǐng)域隨機對照研究（RCT）三連敗“魔咒”，以MRCLEAN研究為首的一系列RCT結果相繼證實(shí)了血管內干預的有效性?xún)?yōu)于傳統的單純阿替普酶靜脈溶栓技術(shù)；而且還將缺血性卒中的急性期治療前線(xiàn)由既往的醫院內干預推前至急救車(chē)上的院前階段。上述進(jìn)步從技術(shù)和管理觀(guān)念的層面徹底改變了缺血性卒中的治療現狀。筆者就其中的里程碑研究結果重點(diǎn)著(zhù)墨介紹以及闡述其臨床意義。

　　血管內干預取得突破

　　缺血性卒中的急性期血管內干預一直是近年來(lái)方興未艾的研究領(lǐng)域。一方面，受限于傳統阿替普酶靜脈溶栓治療技術(shù)的較低的再通率（不足50%）及良好臨床預后比例（約55%）；另一方面，靜脈溶栓的有效治療時(shí)間窗僅為4.5h，能夠接受此項治療的缺血性卒中人群比例較低（不足20%）。故而，尋求更好的再灌注治療技術(shù)是打破上述局面的有效手段。

　　在經(jīng)過(guò)多次嘗試之后，血管內干預（支架回收裝置的取栓技術(shù)）的優(yōu)越性首次在荷蘭學(xué)者組織的MRCLEAN研究中被證實(shí)。研究中血管內干預組的基于改良Rankin評分≤2判定的良好預后比例明顯高于標準靜脈溶栓對照組（32.6%比19.1%），這意味著(zhù)血管內干預組病例的嚴重致殘的患者比例顯著(zhù)低于標準治療對照組。

　　MRCLEAN的陽(yáng)性結果直接導致了其它多項同時(shí)進(jìn)行的類(lèi)似RCT中止，而對其已有數據的分析結果和后續的總體數據薈萃分析結果也紛紛證實(shí)了這一重大成果。由此而引發(fā)的間接改變則是各種相關(guān)臨床指南的進(jìn)一步更新和臨床實(shí)踐中血管內干預技術(shù)遍地開(kāi)花似的開(kāi)展。

　　MRCLEAN的研究者們在今年的歐洲卒中組織會(huì )議上再發(fā)布了其研究對象隨訪(fǎng)2年的分析結果：血管內干預的顯著(zhù)改善臨床預后的有效性持續2年后仍存在。除了已經(jīng)明確的療效之外，血管內干預將缺血性卒中的治療時(shí)間窗擴展至發(fā)病后6h（部分可延長(cháng)至8-12h），同時(shí)擁有的較好安全性，也將進(jìn)一步堅定臨床醫師開(kāi)展此項技術(shù)的決心。據筆者所知，國內多個(gè)腦血管病介入治療協(xié)作組目前也正在完善國內缺血性卒中患者接受此項治療技術(shù)的臨床研究證據，其結果令人期待。

　　靜脈溶栓技術(shù)應用得到擴展

　　靜脈溶栓技術(shù)應用本身的擴展也取得了一些重要成就。2016年發(fā)表在新英格蘭醫學(xué)雜志的小劑量（0.6mg/kg）與標準劑量（0.9mg/kg）阿替普酶靜脈溶栓比較的RCT研究（ENCHANTED）結果首次在亞洲種族為主的人群中證實(shí)了小劑量相對標準劑量阿替普酶靜脈溶栓治療的同等有效性以及安全性方面指標的優(yōu)越性。其結果顯示兩組人群在療效終點(diǎn)事件上相當（殘疾及死亡事件發(fā)生比例分別為53.2%和51.1%，對應的P=0.51），而發(fā)生癥狀性腦出血的比例則明顯降低（1.0%比2.1%，P=0.01）。雖然這項研究結果本身不足以改變國內現有缺血性卒中急性期治療的臨床指南，但就其臨床價(jià)值而言，其為國內缺血性卒中人群開(kāi)展探索符合自身的最佳靜脈溶栓藥物劑量的臨床研究奠定了基礎。同時(shí)其也將成為國內人群接受靜脈溶栓治療有效及安全性的直接有力依據。

　　2016年靜脈溶栓技術(shù)的另一重要成果是國際卒中試驗III（IST-3）的遠期隨訪(fǎng)結果。這項隨訪(fǎng)3年的前瞻性多中心研究結果顯示阿替普酶靜脈溶栓相對安慰劑組可以降低缺血性卒中急性期幸存者的遠期死亡率，也即靜脈溶栓的受試人群的臨床獲益在卒中發(fā)病3年之后仍持續存在。結合IST-3的早期成果，靜脈溶栓技術(shù)成功擴展到了高齡（超過(guò)80歲），部分發(fā)病時(shí)間超過(guò)4.5h等缺血性卒中亞組人群，可以讓更多的缺血性卒中患者從中獲益。

　　縮短院前延誤是改善臨床實(shí)踐的關(guān)鍵

　　臨床技術(shù)的進(jìn)步往往以直接轉換為臨床實(shí)踐中的服務(wù)對象獲益為最終目標。因而在缺血性卒中再灌注治療技術(shù)（阿替普酶靜脈溶栓和血管內干預）的有效性及安全性被RCT證實(shí)之后，隨后的技術(shù)應用實(shí)踐成了臨床工作者的重點(diǎn)內容。顯然，缺血性卒中總體上的再灌注治療低應用比例足以說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題的難度挑戰性。過(guò)長(cháng)的時(shí)間延誤是這一困難的主要障礙。

　　筆者根據自身獲得的數據分析結果顯示，北京地區的缺血性卒中患者接受靜脈溶栓治療時(shí)的院前延誤的主要原因是中途轉診，而院內時(shí)間延誤的主要因素包括等待化驗檢查，醫師與患者家屬溝通及決策的時(shí)間耗費等。而縮短延誤的主要策略包括改進(jìn)缺血性卒中的院前及院內診治流程，借助先進(jìn)的轉運平臺及遠程會(huì )診技術(shù)等手段。我們的初步研究結果提示通過(guò)急救車(chē)與院內卒中小組的電話(huà)預先通知，卒中救治流程的改進(jìn)方案可以顯著(zhù)縮短院內延誤（平均縮短63分鐘）和改善患者的近期臨床預后。

　　需要指出的是，我國缺血性卒中的診治現狀仍然堪憂(yōu)，總體接受再灌注治療的比例估計不足10%。其中的主要原因可能是患者及家屬對疾病本身和早期就診的必要性認識不足，具備再灌注治療資質(zhì)的醫療機構較少和急救系統與醫院之間缺乏互動(dòng)性協(xié)作等。而加強卒中相關(guān)醫務(wù)人員專(zhuān)業(yè)的職業(yè)技能培訓，加大卒中知識的公眾宣教以及廣發(fā)擴展上述再灌注治療技術(shù)的應用是提高我國缺血性卒中救治水平，降低缺血性卒中患者致殘率及死亡率的有效方法。

　　新型科技工具為急性卒中救治帶來(lái)新希望

　　新型科技工具的應用也是帶來(lái)缺血性卒中診治過(guò)程進(jìn)步的重要因素。德國學(xué)者率先發(fā)明了移動(dòng)卒中治療單元（mobilestroketreatmentunit）旨在盡可能地縮短缺血性卒中患者獲得再灌注治療（主要是靜脈溶栓治療）的時(shí)間延誤。開(kāi)展此項目的卒中院前急性神經(jīng)治療和醫療護理優(yōu)化研究（PHANTOM-S）的陽(yáng)性結果相繼發(fā)布在Lancet和JAMAneurology等雜志上，隨后美國克利夫蘭的學(xué)者也成功復制并擴展了這一成果（后者在MSTU的基礎上增加了遠程卒中會(huì )診系統）。

　　德國學(xué)者的研究數據顯示，缺血性卒中患者接受靜脈溶栓治療的平均發(fā)病至治療時(shí)間（onsettotreatmenttime）由標準治療對照組的122分鐘縮短至移動(dòng)卒中治療單元組的73分鐘（時(shí)間延誤減少的凈值為49分鐘）。這一卒中診治流程改進(jìn)策略也可以應用至缺血性卒中的血管內干預治療中，從而增加其使用率和臨床獲益。

　　根據2015年德國學(xué)者的一項OTT縮短后的臨床獲益量化模型分析結果，時(shí)間延誤縮短25-60分鐘時(shí)，靜脈溶栓治療后獲得良好臨床預后的可能性增加3.0%-4.6%，此外還能對其中接受血管內干預的大動(dòng)脈閉塞患者獲得良好臨床預后的可能性額外增加0.2%-1.0%。而阿替普酶靜脈溶栓治療本身帶來(lái)的臨床獲益僅為使良好臨床預后的可能性增加7.0%。這說(shuō)明移動(dòng)卒中治療單元幾乎倍增了再灌注治療技術(shù)的臨床獲益。與之伴隨發(fā)展的其它新型科技技術(shù)，如遠程卒中會(huì )診技術(shù)，直升機急救技術(shù)等，也已經(jīng)小范圍地應用于國內外缺血性卒中急性期救治的工作中?？梢钥隙ǖ氖?，技術(shù)的進(jìn)步終究會(huì )帶來(lái)臨床實(shí)踐中患者預后的獲益增加。

　　“工欲善其事，必先利其器”，缺血性卒中急性期治療的重器是再灌注治療技術(shù)（靜脈溶栓和血管內干預）。截止目前，此二項技術(shù)均已經(jīng)獲得了循證醫學(xué)中最有力級別證據的支持，也獲得了最新臨床指南的強烈推薦，因而根據指南擴展其臨床應用和增加其人群收益將成為卒中醫務(wù)人員的新工作目標。在實(shí)現這一目標的過(guò)程中，不僅需要醫院及醫師層面的改進(jìn)卒中診治流程和提高診治水平方面的努力，更需要政府加大對卒中宣教及急救系統改進(jìn)方面的資源投入和公眾本身對此項治療的積極配合。