一聽(tīng)到「hualiao」（不管是「化療」，還是「話(huà)療」），普通民眾腦海中都會(huì )浮現對化療刻板、陳舊的認識，比如頭發(fā)掉光、嘔吐、乏力，甚至死亡等等副作用。當然，化療的這些負面效果不僅僅是體現在患者的臨床表現上，臨床醫生也越來(lái)越關(guān)注化療對患者的傷害。越來(lái)越多的研究表明，全身化療存在較大風(fēng)險，甚至會(huì )威脅到患者的生命，現在是時(shí)候想辦法解決這一歷史問(wèn)題了。

　　上個(gè)月末，一群英國科學(xué)家利用英格蘭公共衛生部門(mén)掌握的全國乳腺癌和肺癌化療數據，全面的分析了患者在接受化療后的30天死亡率。這是有史以來(lái)，第一次利用全國數據分析癌癥化療后的生存狀況。通過(guò)這些數據，研究人員分析了年齡、健康狀況等因素，對化療結果的影響。為英國患者的化療提供了一條可靠的化療「基線(xiàn)」。

　　在提倡「精準醫療」的今天，僅僅依賴(lài)粗線(xiàn)條的「基線(xiàn)」，醫生往往也很難做臨床治療決策。醫生顯然還需要更多的數據，才能做出準確的判斷和決策。近年來(lái)，基因測序成本的不斷降低，越來(lái)越多的癌癥患者開(kāi)始嘗試接受基因檢測作為癌癥診斷的輔助手段。隨著(zhù)基因檢測數據的不斷積累，基因檢測結果在癌癥治療決策中的作用逐漸顯現。

　　化療，還是不化療？

　　有一些早期乳腺癌患者，即使完成了手術(shù)治療，但是傳統的臨床檢測仍舊會(huì )提示患者處于復發(fā)高風(fēng)險狀態(tài)。對于這些患者而言，醫生一般會(huì )安排進(jìn)一步的化療。雖然醫生知道這對于部分患者而言是多余的，但是出于謹慎起見(jiàn)，醫生還是會(huì )給患者安排化療，因為醫生沒(méi)辦法區分這些「高風(fēng)險」患者，哪些是真高，哪些是假高。

　　FatimaCardoso博士等對近7000位早期乳腺癌患者的70個(gè)乳腺癌相關(guān)基因進(jìn)行了檢測。他們發(fā)現有1550名表現出臨床惡化風(fēng)險高的患者，基因檢測結果卻顯示惡化風(fēng)險低。他們隨機將這些患者分成兩組，一組接受輔助性化療，另一組不化療。

　　經(jīng)過(guò)5年的隨訪(fǎng)，Cardoso博士等發(fā)現，在不接受化療患者小組中，有94.7%患者病情沒(méi)有出現惡化；而接受化療的小組中，病情沒(méi)有惡化的患者也只有96.2%，僅僅比不接受化療小組高了1.5%；顯然，二者之間并沒(méi)有顯著(zhù)差異。在病情沒(méi)有出現惡化的所有患者里，接受化療和不接受化療的患者，5年存活率也沒(méi)有差別。因此，研究人員認為，通過(guò)基因檢測可以鑒別不需要接受化療的高臨床風(fēng)險早期乳腺癌患者，可以在很多情況下幫助患者避免不必要的化療。

　　在本研究中，Cardoso博士使用的MammaPrint基因檢測是由Agendia生產(chǎn)的。這個(gè)早期乳腺癌基因檢測試劑盒在2007年就獲得了FDA的批準，雖然檢測價(jià)格高達4200美元，但是它的確可以有效的幫助一些患者避免不必要的化療傷害，并且這部分費用已經(jīng)被醫保覆蓋。

　　Cardoso博士證明MammaPrint基因檢測可以用于判斷臨床惡化風(fēng)險高的早期乳腺癌患者是不是需要化療。那么如果患者需要化療，究竟該如何化療呢，會(huì )響應哪種治療方案呢？

　　早期基因檢測可以指導放化療方案選擇

　　隨著(zhù)治療癌癥的新藥物和技術(shù)不斷涌現，醫生的選擇越來(lái)越多，究竟哪一種治療方案才是最適合當下患者的？成為醫生面臨的最大問(wèn)題之一。來(lái)自加州大學(xué)伯克利分校的GaryH.Karpen團隊，正嘗試給醫生提供一個(gè)解決問(wèn)題的方法。Karpen團隊開(kāi)發(fā)出一個(gè)CES打分系統，通過(guò)基因檢測結果，可以評判癌癥的惡劣程度，以及患者對哪種藥物更敏感。

　　在不同類(lèi)型的癌癥組織中，基因的表達狀況也是不一樣的。Karpen團隊通過(guò)分析總結出14個(gè)在多種類(lèi)型癌癥高表達的基因。然后通過(guò)基因的高表達情況，計算出每個(gè)患者的得分，得分越高，患者的預后越差。同時(shí)他們在藥物研究中發(fā)現，癌細胞CES得分與藥物的敏感性有關(guān)。例如，癌細胞的CES得分越高，它們對伊立替康和拓撲替康這兩種拓撲異構酶I抑制劑更敏感。這對醫生來(lái)說(shuō)，是一個(gè)非常關(guān)鍵的信息。因此，Karpen團隊認為，這一發(fā)現不僅可以用于預測患者癌癥的進(jìn)展情況；更重要的是，它有可能準確的預測患者對一些特定藥物的敏感性。當然，這對于Karpen團隊而言，還僅僅是個(gè)開(kāi)始，他們還在尋找更多基因與疾病和藥物反應之間的相關(guān)性。

　　阿普伽新生兒評分表

　　通過(guò)基因標志物組合判斷患者病情的發(fā)展趨勢，和患者對藥物的敏感性，讓我想起了阿圖·葛文德在《醫生的精進(jìn)》中介紹的「阿普伽新生兒評分表」。

　　「20世紀30年代的美國，每30個(gè)新生兒當中就有1個(gè)在出生時(shí)死亡。這個(gè)數字100多年來(lái)幾乎沒(méi)有啥變化，人們一直不知道如何改善這種情況。后來(lái)，一個(gè)名叫維珍尼亞·阿普伽（VirginiaApgar）的紐約醫生想到了一個(gè)辦法。她的辦法雖然簡(jiǎn)單得令人難以置信，但是這種方法卻徹底改革了醫院接生和新生兒護理的工作狀態(tài)?！?/p>

　　阿普伽「采取了一種不那么直接但最終更有效的方法。她設計了一個(gè)評分表。護理人員根據0~10的等級標準對新生兒的狀況進(jìn)行評估。例如，嬰兒渾身呈粉紅色可以打2分，有啼哭可以得2分，進(jìn)食良好可以得2分，呼吸有力得2分，四肢都能移動(dòng)得2分，心率超過(guò)100得2分。10分表示新生兒出生時(shí)狀況最佳，4分或以下代表嬰兒不健全，體質(zhì)虛弱?！?/p>

　　「這個(gè)評分表發(fā)表于1953年，帶來(lái)了革命性的影響。原本在臨床上，新生兒的狀況是一種難以確定、全憑印象判斷的抽象概念，這個(gè)評分表將其轉化為人們可以收集和比較的數字。后來(lái)，在世界各地，幾乎所有在醫院出生的嬰兒都要使用阿普伽評分表來(lái)評估，出生后1分鐘和出生后5分鐘分別記錄一次。很快，人們就發(fā)現，就算嬰兒出生后1分鐘的評分很糟糕，通過(guò)輸氧和保暖措施，他們往往都能被救活，5分鐘后評分的結果也都很好。在今天的美國，500個(gè)足月出生的嬰兒當中只有1個(gè)死亡，倘若按照20世紀30年代的死亡率，去年會(huì )有16萬(wàn)新生兒死亡（實(shí)際數字只有其1/8）?！?/p>

　　我認為，現在基因檢測在癌癥診療中的應用，就類(lèi)似于「阿普伽新生兒評分表」在新生兒護理中的作用。通過(guò)不斷的探索分析，在基因生物標志物組合與疾病之間建立相關(guān)性，然后通過(guò)這種相關(guān)性分析，預測疾病的走勢，或者藥物的效果。目前看來(lái)，這種相關(guān)性分析的可行性，正在逐漸得到確立。

　　隨著(zhù)基因數據的積累，我們可以在基因和疾病之間建立越來(lái)越多的相關(guān)性，這種相關(guān)性終將革新癌癥的治療流程和方式?，F在僅僅是個(gè)開(kāi)始，更多更好的應用在不遠的將來(lái)必然會(huì )發(fā)生。