3個(gè)月前，中國已上市全球首支手足口滅活疫苗。3個(gè)月后，大多數人依然難覓地方接種疫苗。今年1至4月，國內手足口疫情甚至比去年同期上升了27%。怪現象背后，是二類(lèi)疫苗新政銜接失位，和地方疾控部門(mén)利益格局調整后，如何有效維護二類(lèi)疫苗接種體系的問(wèn)題。

　　哭鬧不止、發(fā)燒持續不退、口腔出現潰瘍……2016年6月19日，趙琴發(fā)現11個(gè)月大的兒子得了手足口病。在安徽合肥市，這位年輕的媽媽心疼又著(zhù)急，“就在小區里轉轉，怎么就染上了呢？”

　　趙琴老家在安徽濉溪縣，今年6月，她隨父母回了老家，發(fā)現村里幼兒園的一名孩子得了手足口病，同樣導致周?chē)鄠€(gè)孩子中招。

　　這并非特例。6月28日，安徽省省立醫院兒科急診中心內，幾小時(shí)內，一位普通的門(mén)診醫生就診斷了五個(gè)患兒，其中兩個(gè)都是被家里的孩子傳染的。而在首都兒研所，他們每天確診的病例超過(guò)了四十個(gè)。

　　自1981年手足口病首次在中國被發(fā)現以來(lái)，在這個(gè)炎夏，中國醫院兒科的手足口患兒呈明顯增高趨勢。

　　中國疾病預防控制中心（下稱(chēng)中疾控）公開(kāi)數據顯示，2016年1到4月，我國內地累計報告手足口病例數超過(guò)40萬(wàn)例，比2015年同期上升27%。其中，報告病例數較多的省區為廣西、廣東、湖南、安徽和浙江，手足口占傳染病例總數的一半以上。

　　這種三歲以下嬰幼兒普遍易感的傳染病，每年都持續在固定的時(shí)期爆發(fā)。雖然多數患者癥狀較輕，但重癥患兒可出現心肌炎、肺水腫、腦炎，并可致死亡。其中以EV71感染引起的病例尤為嚴重，可導致80%的重癥病例、93%的死亡病例。

　　中疾控的數據顯示，僅今年3到4月，全國因手足口疾病致死的兒童達到了22人。在廣西、四川，一些重癥患兒因神經(jīng)系統受到嚴重損害而死亡。在廣西，兩歲的孩子從發(fā)病到死亡僅五天時(shí)間；在四川省資陽(yáng)市丹山鎮，一名1歲半的留守兒童，由于未被家里唯一的老人及時(shí)發(fā)現，在送醫途中死去。

　　他們本可避免死于非命。2016年3月，中國的EV71滅活疫苗已正式獲批上市。作為唯一采用人源性細胞基質(zhì)生產(chǎn)的EV71滅活疫苗產(chǎn)品，它填補了全球市場(chǎng)空白。其中，中國醫科院醫學(xué)生物學(xué)研究所的昆明所（下稱(chēng)昆明所）和北京科興生物公司兩家機構都分離出關(guān)鍵的病毒毒株，研發(fā)出疫苗并先后上市。

　　“疫苗我們肯定會(huì )打，但哪有疫苗？”趙琴在媒體上看到手足口疫苗的消息，跑去問(wèn)醫生，卻吃了閉門(mén)羹。

　　“沒(méi)有疫苗。”這是全國各地大部分疫苗接種醫生的回答。雖已上市三個(gè)月多，感染人數不斷增加，心急火燎的父母卻依然無(wú)苗可打。

　　1 一苗難賣(mài)

　　“工作全部停滯了。不僅是我們，所有生產(chǎn)二類(lèi)疫苗的企業(yè)上個(gè)月幾乎是零銷(xiāo)售。”一位行業(yè)銷(xiāo)售說(shuō)。

　　“我們遇到了前所未有的困難。”尹衛東看著(zhù)冷庫里躺著(zhù)90萬(wàn)支EV71疫苗一臉苦澀。作為科興生物公司的總經(jīng)理，EV71疫苗是他們研發(fā)八年的最大收獲，眼看5月上市后就能回報豐厚，但一個(gè)多月過(guò)去，疫苗一針也沒(méi)銷(xiāo)出去。

　　3月份上市的昆明所的情況稍好一些。但也僅僅在下發(fā)了少部分之后，他們的上百萬(wàn)支EV71疫苗也滯留在了庫房。

　　這難以想象。早在3月18日，《云南日報》就刊登了新聞預告，“3月22日起全國兒童可進(jìn)行EV71疫苗接種。”

　　每年4到7月是手足口病爆發(fā)高峰期。“我們趕在4月前上市，就是為了在今年流行季前能給孩子們預防上。”昆明所一位參與研發(fā)的專(zhuān)家說(shuō)。

　　這與一則改變疫苗行業(yè)的條例相關(guān)。2016年3月，山東疫苗案轟動(dòng)全國，疫苗經(jīng)營(yíng)企業(yè)勾結疾控系統人員層層倒賣(mài)轉手臨（過(guò)）期疫苗的惡劣行徑曝光。2016年4月13日，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議決定修訂《疫苗流通和預防接種管理條例》，對第二類(lèi)疫苗（即自費疫苗）的供貨渠道做出重大調整。

　　為減少中間環(huán)節，制止借用資質(zhì)和票據進(jìn)行非法經(jīng)營(yíng)的“掛靠走票”等行為，修訂后的條例規定：將自愿接種的第二類(lèi)疫苗比照國家免疫規劃用的第一類(lèi)疫苗，全部納入省級公共資源交易平臺集中采購，不再允許藥品批發(fā)企業(yè)經(jīng)營(yíng)疫苗。疫苗生產(chǎn)企業(yè)直接向縣級疾控配送二類(lèi)疫苗，或委托具備冷鏈儲存、運輸條件的企業(yè)配送，不再經(jīng)過(guò)省市級原來(lái)的配送渠道。

　　簡(jiǎn)單地說(shuō)，國家希望切斷一切可能做貓膩的環(huán)節，讓企業(yè)直接供貨到基層區縣。

　　自費疫苗市場(chǎng)因此劇變。大部分依托代理商銷(xiāo)售的企業(yè)，今后只能靠企業(yè)自建銷(xiāo)售隊伍。不少藥品批發(fā)企業(yè)以疫苗經(jīng)營(yíng)為主業(yè)，此前因要獲得疫苗經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，軟硬件投入巨大，現在終止其疫苗經(jīng)營(yíng)資格幾乎等于讓其關(guān)門(mén)。而由于各省未出臺相應的執行細則和招標平臺。兩個(gè)多月過(guò)去，全國絕大部分地區自費疫苗都無(wú)法采購，只能消耗庫存。

　　“短時(shí)間應該能撐得住，但撐不了多久了。”北京市一位區疾控部門(mén)負責人說(shuō)。其他地方的情況更糟，南京、南寧、深圳等多個(gè)地市直接掛出缺貨通知。

　　雖然影響或為短期，但條例剛出時(shí)，沒(méi)有人意識到會(huì )對整個(gè)疫苗接種造成如此大的影響。

　　6月14日，出臺新條例的兩部委國家食藥總局和國家衛計委發(fā)布公告，允諾地方有八個(gè)月過(guò)渡期，在過(guò)渡期間沿用舊辦法和采用新條例都被許可。

　　“可能也是看到問(wèn)題，試圖糾偏。”但這對解決目前問(wèn)題收效甚微，“大家都知道，新條例實(shí)施后，省市疾控都不參與二類(lèi)疫苗接種，誰(shuí)還會(huì )現在沿用舊辦法多一事呢？”某省級疾控中心副主任反問(wèn)。

　　2 艱難過(guò)渡期

　　在過(guò)去一周里，南方周末記者分別聯(lián)系了北京、上海、廣東、四川、云南、廣西、山東、湖南、安徽等地的多級疾控系統，他們大都三緘其口。

　　但粗略統計全國各省二類(lèi)疫苗招標平臺的建設情況，可以發(fā)現：雖然近期多省出臺文件，進(jìn)一步收緊二類(lèi)疫苗接種管理，將采購疫苗公告在政府采購網(wǎng)上公示，但大部分仍在征求意見(jiàn)中，還有一些省份遲遲未出臺政策。真正建成使用的只有四川、浙江等極少數地區。“什么時(shí)候恢復，沒(méi)有時(shí)間表。”在東部省份一地市級疾控部門(mén)工作的李寧說(shuō)。

　　事實(shí)上，二類(lèi)疫苗平臺建立很簡(jiǎn)單，一周就能做出來(lái)。疫苗行業(yè)服務(wù)商劉永超告訴南方周末記者，疫苗和藥品的招標平臺并無(wú)二致，各省一類(lèi)疫苗的招標也很完善。

　　推進(jìn)緩慢是因利益考量。“山東疫苗案給整個(gè)疾控系統蒙上了陰影。”在李寧看來(lái)，因為他們被大眾質(zhì)疑、拒絕、謾罵，現在大家寧愿不去做，也不希望被誤解。一旦積極推動(dòng)二類(lèi)疫苗的平臺，反而被指想牟利賺錢(qián)。這種心理在不少省份都存在。

　　這和疫苗接種的考核體系也有關(guān)系。在中國，政府對免費疫苗有接種率考核要求，同時(shí)也有接種補貼。而自費疫苗既無(wú)接種率指標，也無(wú)接種補貼。不管免費還是自費疫苗，都有疫苗科普宣教和不良反應需要處置，這往往耗費大量人力。“吃力不討好的事，誰(shuí)都不愿意做。”一位基層接種人員說(shuō)。

　　“一類(lèi)、二類(lèi)不是按重要程度分類(lèi)，需要正確引導民眾的認識。”中國疾病預防控制中心病毒病所副所長(cháng)董小平說(shuō)，世界各國政府都很難全覆蓋所有疫苗，但疫苗對疾病流行的阻斷是很好的保障。盡管二類(lèi)疫苗是企業(yè)銷(xiāo)售，但需要各級政府參與，和百姓說(shuō)清楚利弊，再讓他們自己選擇，“這不能光由企業(yè)去說(shuō)。”

　　而在一些疫情嚴重的省份，疾控人員則十分焦慮。兩周前，四川省疾病預防控制中心副主任祝小平在一次內部會(huì )議上說(shuō)，希望能盡快用上EV71疫苗，6個(gè)月以上的易感兒童，則越早接種越好。作為疫情較為嚴重的省份，成都市今年新發(fā)法定傳染病例中，一半都是手足口病。

　　目前全國有374個(gè)縣級市，1636個(gè)縣，852個(gè)市轄區，總計2863個(gè)縣級疾控中心。面對如何龐大的基層，企業(yè)也很犯難如何去配送疫苗。一位疫苗企業(yè)的研發(fā)人員坦承，如果都要企業(yè)承擔，偏遠地區的疫苗他們不愿意、也無(wú)法去送。

　　冷鏈配送成本是按體積(對應的實(shí)際是單支疫苗)及單次配送數量確定。對一個(gè)確定的目的地和確定的數量，每支疫苗配送費用差不多，跟疫苗價(jià)值基本無(wú)關(guān)。這樣會(huì )導致低價(jià)的疫苗其配送費占比奇高，市場(chǎng)規律的選擇，最終或將導致低價(jià)但很可能對疫情防控很重要的疫苗，消失或很難接種。

　　3 政策致價(jià)格飆升？

　　本想打破疾控渠道壟斷、通過(guò)市場(chǎng)競爭來(lái)降低自費疫苗價(jià)格。但誰(shuí)也沒(méi)想到，條例修訂后，企業(yè)需要新增冷鏈系統和物流，加上招標采購環(huán)節，卻增加了疫苗的成本。多位行業(yè)人士預測，如果政府不進(jìn)行相應的補貼，二類(lèi)疫苗將大幅提價(jià)。

　　政府醫藥采購系統信息顯示，由北京科興生物制品有限公司生產(chǎn)的EV71疫苗的商品名為益爾來(lái)福，分為西林瓶和預充式注射劑兩種，最高掛網(wǎng)限價(jià)為168元和188元。由中國醫學(xué)科學(xué)院醫學(xué)生物學(xué)研究所生產(chǎn)的EV71疫苗，分為西林瓶和預灌封注射器包裝，最高掛網(wǎng)限價(jià)同前。

　　今年3月28日，昆明近五十個(gè)孩子成了首批疫苗（由中科院生產(chǎn)）的接種者，疫苗建議零售價(jià)218元/劑。按要求，EV71滅活疫苗的接種對象為6月齡至5歲兒童，基礎免疫程序為2劑次，間隔1個(gè)月。也就是說(shuō)，EV71這種二類(lèi)疫苗全程需要自費400多元。

　　但隨著(zhù)新政推出，價(jià)格變得不可捉摸。“現在企業(yè)沒(méi)法預算新模式下的轉運等運營(yíng)成本，所以就大幅度提高了二類(lèi)疫苗的價(jià)格。四川疾控的人說(shuō)二類(lèi)疫苗招標價(jià)較以往的模式翻了一倍。”李寧說(shuō)。

　　董小平擔憂(yōu)：一旦運輸等成本加入，各地價(jià)格必然會(huì )不同。會(huì )不會(huì )變成，在北上廣等經(jīng)濟發(fā)達的大城市，二類(lèi)疫苗價(jià)格反而便宜，而在偏遠的西部省份，價(jià)格則會(huì )飆升？

　　南方周末記者將這些問(wèn)題提交給國家衛計委，截至發(fā)稿前未能等來(lái)回復。

　　4 如何善后？

　　“我很擔心疾控和接種單位會(huì )懈怠甚至停止提供自費疫苗接種服務(wù)，就像醫改中很多藥品價(jià)格降了但從市場(chǎng)上消失了一樣。”醫生陶黎納關(guān)注疫苗政策的每一個(gè)細微變化。他同時(shí)是一名一歲半女孩的父親。在他看來(lái)，如果管理和接種自費疫苗缺乏有力的正向激勵措施，接種率下降、患病人數上升，幾乎已不可避免。

　　“這等于把今后出生的孩子置于原本可預防的傳染病風(fēng)險中！”李寧擔憂(yōu)，這些二類(lèi)疫苗還包括水痘、B型流感、四價(jià)流腦以及輪狀病毒疫苗。

　　“危機推動(dòng)制度變動(dòng)，總體上是好事，問(wèn)題是怎么變革。”在國家行政學(xué)院副教授胡穎廉看來(lái)，政策一定要在充分調研基礎上出來(lái)，再征求各方面的意見(jiàn)，回應全社會(huì )關(guān)切。從學(xué)理的視角看，目前的政策并沒(méi)能解決疫苗體系深層次的問(wèn)題。

　　陶黎納也給出建議，政府不僅需要保障對疾控渠道自行儲存、配送或采購第三方服務(wù)的軟硬件持續性投入，還需要保障疾控和接種單位從管理和接種自費疫苗渠道中獲取收益。

　　但說(shuō)完，他又把自己的建議給否了，“政府不太可能給接種自費疫苗提供補貼。那疾控和接種單位對自費疫苗的加價(jià)幾乎是必然。”

　　“目前我們整個(gè)行業(yè)面臨的問(wèn)題，究其根本原因，是國家投入不足造成的。因此，我們需要讓國家聽(tīng)到我們的聲音。”尹衛東在四川的一次疾控內部會(huì )上發(fā)言，在場(chǎng)數百人為他鼓掌。

　　他引用數據佐證，在美國，不同年齡段的公民，不管是0-6歲的兒童，7-18歲的青年，還是19至65歲以上的成人，都有不同的免疫程序用以保護公民健康。而我國兒童僅能享受到計劃免疫覆蓋的十幾種疫苗，究其原因，是政府投入的問(wèn)題。2014年中國衛生總費用35378.8億元人民幣，折合每人405美元，而美國是8000美元，相差20倍。美國對免費疫苗的人均投入可達1214美元，中國孩子只有32美元。

　　美國疾控中心一位政策研究專(zhuān)家告訴南方周末記者，他們每年的經(jīng)費一半以上用于購買(mǎi)兒童疫苗。盡管整個(gè)疾控系統的經(jīng)費在下降，但近三年兒童疫苗的支出都在逐年增加。

　　“疫苗出事后處理了那么多官員，大家都怕，不想主動(dòng)擔責，這能理解。但傳染病流行又是誰(shuí)的責任？受害的又是誰(shuí)呢？”尹衛東問(wèn)。