本年度內心血管疾病的循證醫學(xué)研究收獲頗豐，先后揭曉的數項隨機化臨床試驗將會(huì )對臨床實(shí)踐以及指南的修訂產(chǎn)生一定影響。最值得關(guān)注的研究包括以下6項：

　　1.EMPA-REGOUTCOME研究

　　該研究共納入7020例確診心血管疾病的2型糖尿病患者，按照1：1：1的比例隨機分為恩格列凈（10mg，QD）、恩格列凈（25mg，QD）或安慰劑治療組。主要復合終點(diǎn)為心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中。中位數隨訪(fǎng)時(shí)間為3.1年。結果顯示，在常規治療基礎上應用恩格列凈治療可使心血管死亡的相對風(fēng)險降低38%，任何原因死亡的相對風(fēng)險降低32%。近年來(lái)，各國頒布的2型糖尿病防治指南均推薦將二甲雙胍作為多數患者的一線(xiàn)治療。EMPA-REGOUTCOME研究結果或許將會(huì )對降糖藥物治療格局產(chǎn)生重要影響，對二甲雙胍的傳統低位產(chǎn)生沖擊，并可能對將來(lái)的指南修訂產(chǎn)生重大影響。當然，此類(lèi)藥物能否完全取代二甲雙胍成為多數2型糖尿病患者的首選降糖藥物，尚需更多關(guān)于SGLT-2抑制劑的心血管終點(diǎn)試驗論證。此外，價(jià)格因素也會(huì )對其廣泛臨床應用產(chǎn)生重要影響。盡管如此，因為這是有史以來(lái)第一項證實(shí)降糖藥物治療可以減少心血管事件的臨床研究，使得EMPA-REGOUTCOME研究成為UKPDS研究以來(lái)最具劃時(shí)代意義的降糖藥物試驗。

　　2.SPRINT研究

　　此研究旨在論證強化降壓可以更為顯著(zhù)的降低復合心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率。共納入9300余例≥50歲且伴有至少一項其他心血管危險因素的高血壓患者，將其隨機分為兩組，即標準降壓組（收縮壓目標值<140mmHg）或強化降壓組（收縮壓目標值<120mmHg），主要復合終點(diǎn)為：首次發(fā)生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心衰或心血管死亡。原計劃隨訪(fǎng)4-6年，但因強化降壓組獲益顯著(zhù)而提前結束。據官方公布的初步資料顯示，與收縮壓<140mmHg的控制目標相比，將收縮壓控制在<120mmHg可以使心血管事件減少30%，使全因死亡率降低25%。這一研究提示，對于相對低危的高血壓患者，更為嚴格的血壓控制目標可能有助于進(jìn)一步減少不良終點(diǎn)事件的發(fā)生。預期2015年11月9日，AHA年會(huì )期間將公布此研究的詳細數據。

　　3.PARAMETER研究

　　共納入454例≥60歲的單純收縮期高血壓患者（收縮壓≥150mmHg，脈壓≥60mmHg），隨機分為兩組，分別接受Entresto（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，即LCZ696）或奧美沙坦治療。結果顯示，治療8周和12周后，Entresto在降低中心動(dòng)脈收縮壓、中心動(dòng)脈脈壓或肱動(dòng)脈收縮壓等方面的療效均優(yōu)于奧美沙坦，且前者可以更為有效的改善動(dòng)脈彈性功能。這一研究表明，Entresto不僅在慢性心衰治療方面具有滿(mǎn)意療效，其在降壓方面同樣具有優(yōu)秀表現。特別是該藥可以更為有效的減小脈壓并改善動(dòng)脈彈性，完全契合老年高血壓的臨床特點(diǎn)，因而有望成為一種具有良好應用前景的新型降壓藥。

　　4.ELIXA研究

　　這是第一項關(guān)于GLP-1激動(dòng)劑的心血管終點(diǎn)試驗，旨在證實(shí)利西拉來(lái)治療能夠降低受試者心血管事件發(fā)生率與死亡率。共納入6068例近期發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的2型糖尿病患者，隨機分為利西拉來(lái)或安慰劑治療組。其主要終點(diǎn)為由心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因不穩定性心絞痛住院所組成的復合終點(diǎn)。實(shí)際隨訪(fǎng)2年。結果表明，利西拉來(lái)或安慰劑組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為13.4%和13.2%（HR=1.02，95%CI為0.89-1.17），即兩組間主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)顯著(zhù)差異。據此，ELIXA研究未能證實(shí)研究假設，提示GLP-1受體激動(dòng)劑利西拉來(lái)治療不能降低近期發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的糖尿病患者的主要心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率。但本研究證實(shí)利西拉來(lái)具有良好的心血管安全性。早期的觀(guān)察性研究顯示，GLP-1受體激動(dòng)劑除了降糖作用之外，還能對體重、血糖、血脂等心血管危險因素產(chǎn)生有益的影響，因而很多學(xué)者認為應用這些藥物治療可能降低糖尿病患者的臨床心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率，但ELIXA研究結果卻未能證實(shí)這一推測。

　　5.TECOS研究

　　DPP-4抑制劑是臨床應用日益廣泛的一類(lèi)新型降糖藥物。此前結束的SAVOR-TIMI53與EXAMINE研究證實(shí)，此類(lèi)藥物整體心血管安全性良好，但接受DPP-4抑制劑治療的患者因心力衰竭住院的風(fēng)險呈現出不同程度的增高，使得人們把目光集中到TECOS研究上。此研究共納入14735例年齡≥50歲且具有心血管病史的2型糖尿病患者，將其隨機分為兩組，在常規治療基礎上分別加用西格列汀或安慰劑治療。主要復合終點(diǎn)為首次發(fā)生心血管事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、需要住院治療的不穩定性心絞痛）。中位數隨訪(fǎng)時(shí)間約為3年。研究結果顯示，西格列汀組與安慰劑組受試者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率、全因死亡率、心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不穩定性心絞痛住院等終點(diǎn)事件發(fā)生率均無(wú)統計學(xué)顯著(zhù)性差異。因心力衰竭住院率均為3.1%。TECOS研究的主要價(jià)值在于再次論證了DPP-4抑制劑的心血管安全性，并在一定程度上打消了人們對其增加因心力衰竭住院風(fēng)險的顧慮。

　　6.PEGASUS-TIMI54試驗

　　這是首項針對穩定性冠心病患者所進(jìn)行的雙聯(lián)抗血小板治療的臨床研究，旨在探討心肌梗死后病情相對穩定的患者接受雙聯(lián)抗血小板治療的有效性和安全性。采用隨機化、雙盲、安慰劑對照設計，共納入21162例1-3年前發(fā)生心肌梗死且不伴出血高危因素的患者。全部受試者均接受小劑量阿司匹林治療，并在此基礎上將其隨機分為3組，分別予以替格瑞洛90mgbid，替格瑞洛60mgbid，或安慰劑治療。主要終點(diǎn)為由心血管死亡、心肌梗死和卒中所組成的復合終點(diǎn)。實(shí)際中位數隨訪(fǎng)時(shí)間為33個(gè)月。結果顯示，與安慰劑組相比，兩種劑量的替格瑞洛治療組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率均有降低（三組終點(diǎn)事件發(fā)生率依次為7.85%、7.77%、9.04%，達到統計學(xué)顯著(zhù)性差異）。三組患者TIMI主要出血事件發(fā)生率依次為2.6%、2.3%、1.06%，達到統計學(xué)顯著(zhù)性差異，即兩種劑量的替格瑞洛治療組的出血事件風(fēng)險均高于安慰劑組，但三組間非致死性顱內出血或致死性出血事件風(fēng)險無(wú)顯著(zhù)差異。本研究提示，對于既往有心肌梗死病史、同時(shí)存在一種或多種心血管危險因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、多支冠脈病變等）的患者，若不存在出血高危因素且經(jīng)濟條件允許，在阿司匹林基礎上予以替格瑞洛（60mgbid）治療是合理的。

　　上述6項研究進(jìn)一步豐富了心血管疾病防治的藥物治療策略，預期將在不同程度上影響到相關(guān)指南的修訂。這些臨床試驗的詳細解讀參見(jiàn)新浪微博“@郭藝芳心血管”。

　　作者簡(jiǎn)介：郭藝芳，醫學(xué)博士，現任河北省人民醫院副院長(cháng)、老年心臟科主任。主要兼職：中國醫師協(xié)會(huì )心血管內科醫師分會(huì )常委(兼高血壓工作委員會(huì )副主委)、中國醫師協(xié)會(huì )高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì )常委、中國高血壓聯(lián)盟理事、中國老年醫學(xué)學(xué)會(huì )高血壓分會(huì )副會(huì )長(cháng)、河北省醫學(xué)會(huì )老年醫學(xué)分會(huì )主任委員、河北省醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )常委，以及中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )預防學(xué)組委員、中國老年學(xué)學(xué)會(huì )心腦血管專(zhuān)業(yè)委員會(huì )常務(wù)理事?！吨腥A高血壓雜志》常務(wù)編委，《中國心血管雜志》常務(wù)編委，《中華內科雜志》、《中華老年醫學(xué)雜志》、《中國全科醫學(xué)雜志》、《中國新藥雜志》、《中華老年心腦血管病雜志》、《心血管病學(xué)進(jìn)展》等20余種專(zhuān)業(yè)期刊編委。河北省有突出貢獻中青年專(zhuān)家，河北省人大代表。