近年來(lái)，關(guān)于遺傳性血栓性疾病基因突變的研究不斷取得進(jìn)展。目前，研究者們普遍認為，建立在多個(gè)（組）基因分析與環(huán)境因素綜合評估基礎上的遺傳學(xué)檢查正在成為易栓癥研究、臨床診斷和預防的希望。但由于基因組學(xué)的復雜性，在希望與臨床現實(shí)之間還有多遠的距離是研究者們關(guān)心的問(wèn)題。
6月24日，美國密歇根大學(xué)DavidGinsburg教授在年會(huì )上就易栓癥的基因檢測進(jìn)行了主題演講。Ginsburg教授認為，迄今為止，尚無(wú)凝血紊亂相關(guān)基因能幫助臨床醫生對血栓事件作出精確預測。比如，盡管已發(fā)現包括凝血因子Ⅴ的Leiden和凝血酶原基因突變是非常重要的血栓栓塞高危因素，但在臨床上能否利用這些基因檢測進(jìn)行血栓風(fēng)險管理，“我還是非常謹慎的，因為在易栓癥檢測方面還沒(méi)有明確的臨床指征。”Ginsburg教授說(shuō)。
同時(shí)，Ginsburg教授也認為，快速增多的研究手段會(huì )帶來(lái)明顯的變化，如全基因組關(guān)聯(lián)研究和小鼠模型研究，其中后者在操縱基因技術(shù)方面已越來(lái)越容易，甚至可以在較短時(shí)間內改變小鼠基因組中的任意核苷酸，所以未來(lái)非?？赡茉诮沂救祟?lèi)疾病相關(guān)機制方面產(chǎn)生驚人的成果。
當然相關(guān)工作也是復雜和艱巨的，比如敲除了8-pair的NBEAL2基因似乎在識別凝血因子Ⅴ的Leiden促凝活性方面實(shí)現了突破，但它卻來(lái)自一個(gè)與突變無(wú)關(guān)的促凝小鼠模型。令人意外的是，通過(guò)譜系追溯這個(gè)突變發(fā)現，該突變是存在于Jackson實(shí)驗室的129只老鼠身上。Ginsburg教授強調，每個(gè)小鼠或人都有60~100個(gè)新突變，而這些突變并不存在于父母任何一方，這表明對自發(fā)突變可對研究產(chǎn)生復雜的干擾。
總體而言，50%~60%的血栓形成可歸因于遺傳風(fēng)險。但僅少數疾病是單基因介導的常染色體顯性遺傳紊亂，更多的血栓形成是復雜的遺傳疾病，表現為多個(gè)基因以復雜的方式與其他基因相互作用。盡管近年來(lái)的一系列相關(guān)研究成果和檢測成本的降低正在使基因篩查變得容易實(shí)現，但目前就基因檢測對臨床治療（特別是初始抗凝治療）而言，作用仍很有限，其中包括新生兒是否需要全基因組測序的篩查，“我并不能肯定這樣做的臨床價(jià)值。”Ginsburg說(shuō)。
病理機制
動(dòng)脈血栓形成的病理生理過(guò)程主要為：血小板聚集、凝血系統激活纖維蛋白形成。因此抗血小板聯(lián)合抗凝的抗栓治療已成為動(dòng)脈血栓的治療基石，但在治療同時(shí)，急性冠脈綜合征患者嚴重出血發(fā)生率為1%~14%。當出血發(fā)生時(shí)，機體將通過(guò)一系列生理性反應使出血停止。止血過(guò)程有多種因素參與，包括血管因素、血小板因素和凝血因素，即血管應激反應、血小板活化聚集、凝血系統激活（內源性和外源性凝血途徑激活，纖維蛋白形成）。
此外，人體除了凝血系統外，還存在抗凝及纖溶系統（體內凝血與抗凝、纖維蛋白形成與纖溶維持動(dòng)態(tài)平衡，以保持血流的通暢）。
成功止血需以上5大環(huán)節共同進(jìn)行完成：血管、血小板、凝血系統、抗凝系統和纖溶系統。每一個(gè)環(huán)節在發(fā)揮生理作用的過(guò)程中，均需多種因子或酶的參與，如僅凝血系統激活發(fā)揮凝血作用的過(guò)程中就有十幾種凝血因子的參與。因此在分析臨床治療過(guò)程中產(chǎn)生的出血時(shí)，需考慮到以上各個(gè)環(huán)節以及環(huán)節中的各種因子。
通常根據出血原因，出血可分為五種主要類(lèi)型（圖2）。識別出血原因（高?；颊撸┦穷A防出血的基礎。
按照“是否可干預”，出血危險因素可歸為兩大類(lèi)（圖3）。對于急性冠脈綜合征患者在進(jìn)行抗栓治療前，需綜合評估患者的出血與缺血風(fēng)險。
針對可干預因素，可以采取以下措施：
☆選擇抗栓藥物的種類(lèi)：選用抗缺血療效好且出血風(fēng)險低的藥物，如低分子肝素作用途徑與肝素相似，但其抗Xa作用強于抗Ⅱa作用，較少引起出血；謹慎選擇新型抗血小板藥物，新型抗血小板藥物增強抗缺血療效的同時(shí)，出血風(fēng)險也有所增加。
☆調整藥物劑量和療程：根據患者體重、年齡、腎功能適當調節抗栓藥物劑量；使用最小有效劑量、采用可能的最短療程。另外對于不可干預的因素，仍可以采取積極治療基礎疾病，如控制感染、積極治療肝腎疾病，來(lái)降低出血風(fēng)險。
總之，出血是一相當復雜的問(wèn)題，影響或參與的因素眾多，臨床在抗栓治療時(shí)需關(guān)注抗栓治療和出血的平衡，能否處理這一復雜臨床問(wèn)題在很大程度上取決于各位臨床醫生的平時(shí)知識儲備和臨床實(shí)踐積累。
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