支氣管哮喘是人類(lèi)常見(jiàn)的呼吸系統疾病，也是一種可控制，但不可根治的疾病。正確診斷是規范化治療的前提，而你真的知道支氣管哮喘的診斷標準是什么嗎？

筆者相信非常多的人會(huì )不以為然地說(shuō)，教材上寫(xiě)的非常清楚，這么簡(jiǎn)單的都拿出來(lái)問(wèn)，不是在侮辱人嗎？

絕非如此！那我們就從教材開(kāi)始聊起......

不說(shuō)太久遠的版本，就從《內科學(xué)（第6版）》開(kāi)始。第6版至第8版的教材里，關(guān)于支氣管哮喘的診斷標準如下：

1、反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動(dòng)有關(guān)。

2、發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(cháng)。

3、上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

5、臨床表現不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應有下列三項中至少一項陽(yáng)性：

①支氣管激發(fā)試驗或運動(dòng)試驗陽(yáng)性；

②支氣管舒張試驗陽(yáng)性[吸入支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml]；

③晝夜呼氣流量峰值（PEF）≥20％。

符合上述第1～4條或4～5條者，可診斷支氣管哮喘。

《內科學(xué)》的第8版是2013年出版，后來(lái)中華醫學(xué)會(huì )呼吸分會(huì )哮喘學(xué)組制定的《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》將典型的支氣管哮喘診斷標準更新為：

1、典型哮喘的臨床癥狀和體征：

①反復發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，多與接觸變應原、冷空氣、物理性和化學(xué)性刺激，以及病毒性上呼吸道感染、運動(dòng)等有關(guān)。

②發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(cháng)。

③上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

2、可變氣流受限的客觀(guān)檢查：

①支氣管激發(fā)試驗陽(yáng)性；

②支氣管舒張試驗陽(yáng)性（吸入支氣管舒張劑后，FEV1增加>12%，且FEV1增加絕對值>200ml）；

③呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率（至少連續7天，每日PEF晝夜變異率之和/7）>10%?；蛘逷EF周變異率[（2周內最高PEF-最低PEF）/［（2周內最高PEF+最低PEF）×1/2]×100%]>20%。

符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀(guān)檢查中的任一條，并除去其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為支氣管哮喘。

2018年7月出版的最新教材《內科學(xué)（第9版）》不再沿用第8版及之前的診斷標準，而按照《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》進(jìn)行了更新，但唯獨其中的支氣管舒張試驗陽(yáng)性標準沒(méi)有更新，而是沿用第8版的“吸入支氣管舒張劑后，FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml”，也就是說(shuō)，其中的“≥”并沒(méi)有更新為“＞”。

看到這里，都知道支氣管哮喘已經(jīng)更新了診斷標準，而且和以往教材不同的是，新標準將肺功能列為診斷哮喘的必備條件，總體來(lái)說(shuō)沒(méi)有什么可爭議。

可肺功能中的支氣管舒張試驗陽(yáng)性標準應該是“≥”還是“＞”？

教材和指南在這重要細節上的不一致讓人感到不解——到底是指南的筆誤還是教材的馬虎？

最新教材出版3個(gè)月后，也就是2018年10月，由中華醫學(xué)會(huì )以及包括中華醫學(xué)會(huì )呼吸分會(huì )哮喘學(xué)組在內的多個(gè)專(zhuān)家組共同制定并發(fā)布了《支氣管哮喘基層診療指南(2018年)》。該最新指南再次對支氣管哮喘診斷標準進(jìn)行了更新。

1．可變的呼吸道癥狀和體征：

①反復發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運動(dòng)等有關(guān)；

②發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(cháng)；

③上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

2．可變的呼氣氣流受限客觀(guān)證據：

有氣流受限的證據[在隨訪(fǎng)過(guò)程中，至少有一次氣流受限的證據，[第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）]<0.75]，同時(shí)具備以下氣流受限客觀(guān)檢查中的任一條：

①支氣管舒張試驗陽(yáng)性（吸入支氣管舒張劑后，FEV1增加>12%且絕對值增加>200ml）；

②呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率>10%（每日監測PEF2次、至少2周）；

③抗炎治療4周后，肺功能顯著(zhù)改善（與基線(xiàn)值比較，FEV1增加>12%且絕對值增加>200ml）；

④運動(dòng)激發(fā)試驗陽(yáng)性（與基線(xiàn)值比較，FEV1降低>10%且絕對值降低>200ml）；

⑤支氣管激發(fā)試驗陽(yáng)性（使用標準劑量的乙酰甲膽堿或組織胺，FEV1降低≥20%）。

符合上述第1、2兩條，并除去其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為支氣管哮喘。

從中可以看出：

2018年版本的氣流受限證據如同“FEV1/FVC<0.70是診斷慢阻肺的必備條件”一樣，增加了診斷哮喘需“至少有一次出現FEV1/FVC<0.75”；

“PEF平均每日晝夜變異率>10%”由原來(lái)的“至少連續7天”更改為“每日監測PEF2次、至少2周”，而刪除了原來(lái)的“PEF周變異率>20%”；

支氣管舒張試驗的陽(yáng)性標準和2016年版的哮喘指南保持一致，也就意味著(zhù)最新版教材《內科學(xué)（第9版）》可能寫(xiě)錯了。

按照慣例來(lái)說(shuō)，教材應該更權威，可是教材看來(lái)似乎寫(xiě)錯了，而且編寫(xiě)教材中的支氣管哮喘章節僅僅是1位專(zhuān)家，而哮喘指南則是由全國眾多權威專(zhuān)家參與。另外，最新指南已經(jīng)再次刷新了最新教材列出的診斷標準。

該聽(tīng)教材還是指南？

可能有人會(huì )說(shuō)，作為臨床醫師，不要迷信指南和教材，主要是看臨床。

What？主要看臨床？如果是治療效果主要看臨床還說(shuō)得過(guò)去，但診斷標準看臨床？臨床的診斷標準是什么？難道不是來(lái)自教材或指南（專(zhuān)家共識）嗎？況且，法律會(huì )聽(tīng)你的個(gè)人之詞？

因此，看似簡(jiǎn)單的東西，其實(shí)并沒(méi)有那么簡(jiǎn)單吧。

最后，再請問(wèn)一下，你真的知道支氣管哮喘的診斷標準是什么了嗎？