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醫辯到底:甲狀腺癌診斷過(guò)多了嗎?

2018-01-15 來(lái)源:醫脈通內分泌科  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:來(lái)自佛蒙特州和蓋澤爾醫學(xué)院的研究人員在《JAMA》上發(fā)表了一篇“美國當前甲狀腺癌的發(fā)展趨勢”文章寫(xiě)道:“自1975以來(lái),甲狀腺癌的發(fā)病率已經(jīng)翻了三倍,而死亡率卻一直保持不變?!?/div>

   來(lái)自佛蒙特州和蓋澤爾醫學(xué)院的研究人員在《JAMA》上發(fā)表了一篇“美國當前甲狀腺癌的發(fā)展趨勢”文章寫(xiě)道:“自1975以來(lái),甲狀腺癌的發(fā)病率已經(jīng)翻了三倍,而死亡率卻一直保持不變。”

 
  是甲狀腺癌診斷過(guò)多了嗎?
 
  博士說(shuō)道:“自從2006年我們第一次談到這個(gè)話(huà)題以來(lái),甲狀腺癌患病率加速上升。小腫瘤逐漸占到新診斷甲狀腺的大多數,而因為甲狀腺癌死亡的人數卻沒(méi)有明顯變化。診斷的小腫瘤不影響甲狀腺癌死亡人數這一點(diǎn)強有力的說(shuō)明了我們正在發(fā)現的亞臨床疾?。ò┌Y)并不一定必須治療。”這也提出了一個(gè)問(wèn)題:臨床醫生診斷甲狀腺癌很困難嗎?
 
  風(fēng)險VS獲益
 
  美國內分泌協(xié)會(huì )專(zhuān)家博士說(shuō)道:“我認為答案是肯定的!如果你夠努力的話(huà),你會(huì )發(fā)現甲狀腺癌,但是如果你發(fā)現一些沒(méi)有生命危險的東西而且不會(huì )傷害到某人,那么你就不得不思考一下:治療的獲益在哪?有可能存在過(guò)度診斷和過(guò)度治療的后果。這里存在兩個(gè)問(wèn)題:一方面是患者可能接受了本沒(méi)必要的手術(shù),另一方面是被標記為癌癥患者。”
 
  手術(shù)(常見(jiàn)的是甲狀腺全切除術(shù))有1%–2%可能性造成患者永久性聲帶損害,手術(shù)造成終生服藥永久性甲減可能性為1%–2%。
 
  博士說(shuō)道:“1-2%看起來(lái)幾率很低,但具體到某個(gè)人身上卻是100%。”
 
  一種疾病曾經(jīng)對患者無(wú)害但后來(lái)疾病變?yōu)橛泻Φ目赡苄钥雌饋?lái)特別高。但是,在20世紀90年代檢測方法尚未改善之前,死于其它疾病的患者尸檢通常不會(huì )發(fā)現甲狀腺結節,也從未發(fā)現頸部腫瘤。
 
  至于被標記為癌癥的患者,Tuttle說(shuō)道:“我的患者人告訴我在的甲狀腺癌診斷之前他們將自己的生活描述為‘大學(xué)前和大學(xué)后’或‘結婚前和結婚后’。當確診后,‘甲狀腺癌之前與甲狀腺癌之后’的生活出現明顯轉折。
 
  癌癥開(kāi)始成為患者的一種精神負擔。即使他們已經(jīng)被告知不用擔心因為癌癥很小可能并不會(huì )進(jìn)展,但他們仍然懷揣著(zhù)‘我患有癌癥’的恐懼。一些人在余生中會(huì )不斷擔心他們會(huì )成為甲狀腺癌1%–2%死亡人群或者癌癥復發(fā)。
 
  博士說(shuō)道:“這迫使社區醫院區發(fā)現任何小的甲狀腺癌并采取治療。我認為這并不是好事。在盡力篩查甲狀腺癌的同時(shí)不應只想到益處還行考慮與此帶來(lái)的后果。”
 
  治療還是不治療?如果治療,何時(shí)治療?
 
  問(wèn)題變成了如果發(fā)生乳突狀微小癌(腫瘤≤1cm)(PMC)怎么辦?采取治療嗎?Tuttle說(shuō)道:“可能無(wú)關(guān)緊要。”因為根據研究,總的存活率為99%。Tuttle說(shuō)道:“比較困難的一部分是絕大多數患者不需要做任何事情,因為很少有腫瘤會(huì )生長(cháng)和轉移。少到不至于每個(gè)人擔心。”然而檢測和治療1mm的腫瘤并不會(huì )改善檢測和治療4cm腫瘤的存活率。
 
  面對這些數據,診斷為甲狀腺癌后應立即開(kāi)始手術(shù)治療還是觀(guān)察治療應當慎重考慮。Tuttle說(shuō)道:“總的來(lái)說(shuō),如果我們發(fā)現一個(gè)甲狀腺結節,應該抑制住穿刺活檢的沖動(dòng)。”他告訴患者有可能是甲狀腺癌也有可能不是,1年后再超聲檢查。絕大多數結節不會(huì )變化或生長(cháng)。觀(guān)察仍然繼續,如果結節繼續生長(cháng)或已經(jīng)出現淋巴結轉移,Tuttle說(shuō)道:“這標志具有一定侵襲性,此時(shí)應該采取恰當的治療。關(guān)鍵問(wèn)題是別是黑色素瘤或胰腺癌,那就還有時(shí)間治療。”
 
  這種所謂的“搶救治療”(即等到疾病性質(zhì)改變采取治療)對于甲狀腺癌的功效已經(jīng)在“日本患者乳頭狀甲狀腺微小癌的觀(guān)察性研究”中得到證實(shí),該研究發(fā)表在《世界外科雜志》上。
 
  風(fēng)險分層治療
 
  即使疾病進(jìn)展,但知道甲狀腺癌仍然是可以治愈。對一些患者而言觀(guān)察療法更適合。然而一些患者更傾向于立即活檢。Tuttle說(shuō)道:“討論前面的問(wèn)題十分重要,我并不是說(shuō)小的結節堅持活檢是錯誤的,但是患者需要明白由此帶來(lái)的問(wèn)題。一些醫生認為越早治療越好?;颊咝枰靼字委煵⒎侵挥惺芤?。”
 
  手術(shù)和觀(guān)察之間的決策過(guò)程應該是共享的,但是對于PMC,兩種選擇往往都可能是正確答案。作為專(zhuān)家,臨床醫生應該引導這個(gè)過(guò)程,只要患者真正理解的風(fēng)險和受益,最終支持患者的選擇。
 
  然而,隨著(zhù)甲狀腺癌可能被過(guò)度治療的觀(guān)點(diǎn)的傳播,內分泌專(zhuān)家開(kāi)始將拒絕手術(shù)的患者看做危險人群或者他們正在尋找一種非傳統治療方法。Tuttle說(shuō)道:“目前還沒(méi)有成功的,這些患者最終還會(huì )面對手術(shù)治療。我們并不是說(shuō)甲狀腺癌永遠不需要治療,而是在說(shuō)我們處理的很大一部分甲狀腺癌為低風(fēng)險癌,不應該過(guò)度治療而忽視真正的甲狀腺癌而這些癌癥恰好需要適時(shí)恰當的手術(shù)治療。”
 
  這種“風(fēng)險調整療法”使得臨床醫生可以慢下來(lái)并謹慎治療低?;颊卟⑶覍Ω呶;颊咭M(jìn)行恰當的診斷和治療。
 
 
 
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