肺癌的發(fā)病率和死亡率均居我國惡性腫瘤第1位,其中80%-85%的患者為非小細胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)。NSCLC患者的5年生存率約為15%,約70%的NSCLC患者確診時(shí)即為晚期?;诜肿影悬c(diǎn)的個(gè)體化分子靶向治療成為NSCLC的研究熱點(diǎn),尤其是以表皮生長(cháng)因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFK)和間變淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase,ALK)為靶藥物的發(fā)現,在NSCLC個(gè)體化治療的發(fā)展中具有里程碑的意義。
EGFR是一種跨膜受體,與細胞增殖、轉移和凋亡等種信號傳導通路有關(guān)。EGFR突變主要包括4種類(lèi)型:外顯子19缺失突變、外顯子21點(diǎn)突變、外顯子18點(diǎn)突變和外顯子20插入突變。
最常見(jiàn)的EGFR突變?yōu)橥怙@子19LREA缺失和外顯子21L858R突變,二者均會(huì )導致酪氨酸激酶結構域活化,且均為EGFR酪氨酸激酶抑制別(tyrosinekinaseinhibitors,TKI)的敏感性突變,外顯子20的突變與EGFR-TKI獲得性耐藥有關(guān),還有許多類(lèi)型的突變臨床意義尚不明確。肺腺癌患者EGFR基因敏感突變陽(yáng)性率在高加索人群約為10%,在亞裔人群和我國均為50%左右。
ALK最早作為間變性大細胞淋巴瘤(anaplasticlargecelllymphoma,ALCL)的一個(gè)亞型被發(fā)現,并因此得名。繼2007年Soda等首次報道了在NSCLC中發(fā)現染色體2p的倒位,造成棘皮動(dòng)物微管相關(guān)類(lèi)蛋白4(echinodermmicrotubule-associatedprotein-like4,EML4)的N-端與ALK的激酶區融合產(chǎn)生一個(gè)融合基因之后,一系列研究顯示,EML4-ALK倒位有多種變異,且均可導致具有催化活性的激酶融合蛋白變異體的表達,而動(dòng)物實(shí)驗證實(shí)該激酶具有
致癌性。
EML4-ALK融合基因陽(yáng)性的NSCLC患者已經(jīng)被定義為NSCLC的另一種特殊疾病亞型,獨立于EGFR和K-ras等基因的突變而獨立存在。國外研究顯示,在NSCLC患者中,ALK融合基因陽(yáng)性的發(fā)生率約為5%。中國NSCLC患者ALK的陽(yáng)性率約為3%-11%。
已有多項臨床研究證明,EGFR-TKI和ALK抑制劑能分別使EGFR基因敏感突變和ALK融合基因陽(yáng)性的NSCLC患者顯著(zhù)獲益。EGFR-TKI吉非替尼、厄洛替尼、??颂婺岷虯LK抑制劑克唑替尼相繼于2005年2月25日、2007年3月17日、2011年6月7曰和2013年1月22曰被中國食品與藥品監督管理局(FoodandDrugAdministration,CFDA)批準上市,為改善晚期NSCLC患者的生存帶來(lái)新的契機。
在NSCLC患者中檢測EGFR和ALK基因狀態(tài)具有重要的臨宋意義,美國、歐盟的權威學(xué)術(shù)機構均已制訂出各自的檢測和治療指南。為了提高我國在該領(lǐng)域診斷和治療的規范化水平,中國醫師協(xié)會(huì )腫瘤醫師分會(huì )和中國
抗癌協(xié)會(huì )腫瘤臨床化療專(zhuān)業(yè)委員會(huì )自2013年起組織專(zhuān)家們制訂了中國EGFR基因突變和ALK融合基因陽(yáng)性NSCLC診斷治療指南,本指南為更新的2014年版。
1.EGFR基因突變檢測
目標人群:推薦所有病理診斷為肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的NSCLC患者進(jìn)行EGFR基因突變檢測,建議對于小活檢標本診斷的或不吸煙的鱗癌患者也進(jìn)行檢測。
實(shí)驗室要求:進(jìn)行EGFR基因突變檢測的實(shí)驗室應獲得相關(guān)資質(zhì)認證。進(jìn)行檢測的操作人員必須是接受過(guò)培訓的技術(shù)人員,同時(shí)需要有實(shí)驗室質(zhì)量管理體系,以確保檢測結果的準確性。
標本類(lèi)型和處理方法:手術(shù)切除和活檢的組織標本是最常見(jiàn)的用于EGFR基因突變檢測的標本類(lèi)型,建議優(yōu)先選擇組織標本進(jìn)行檢測,規范處理的組織標本可以滿(mǎn)足檢測要求。原發(fā)灶和轉移灶的組織標本均可用于EGFR基因突變檢測,細胞學(xué)標本也可以用于檢測。
應規范不同標本的處理方法,組織標本的固定應使用10%中性緩沖的福爾馬林,避免使用酸性及含有重金屬離子的固定液?;顧z組織標本—般固定6-12h,手術(shù)切除標本需固定6-48h。
腫瘤組織切片應由病理醫師審閱復核,評估腫瘤細胞含量,必要時(shí)在顯微鏡下定位標出腫瘤組織區域進(jìn)行人工切割刮取組織,以保證有足量的腫瘤細胞提取DNA。對于腫瘤細胞數量不達標的#本應該重新采集。應有措施避免不同病例組織間的交叉污染。
上述標本的處理與質(zhì)量控制均應由有經(jīng)驗的病理科醫師負責,所有標本均應該在盡量短的時(shí)間內完成檢測。
EGFR基因突變檢測方法:目前,檢測EGFR基因突變最常用的方法是直接測序法和擴增阻遏突變系統。建議使用權威機構批準上市的EGFR基因突變檢測試劑盒。
檢測報告應包括患者的基本個(gè)人信息、病歷號、病理診斷、標本類(lèi)型、腫瘤細胞含量(如腫瘤細胞數量或百分比)、檢測方法、檢測結果,同時(shí)標明標本接收日期和報告日期,由檢測員和另一位有經(jīng)驗的醫師審核并出具報告。檢測結果中EGFR基目突變類(lèi)型應用國際通用人類(lèi)基因組變異協(xié)會(huì )命名法則命名。
2.EGFR基因敏感突變晚期NSCLC患者的治療
一線(xiàn)治療:推薦EGFR基因敏感突變患者一線(xiàn)進(jìn)行EGFR-TKI類(lèi)藥物治療。
二線(xiàn)治療:推薦之前未使用EGFR-TKI類(lèi)藥物治療的EGFR基因敏感突變患者二線(xiàn)進(jìn)行EGFR-TKI類(lèi)藥物治療。
維持治療:EGFR基因敏感突變一線(xiàn)化療獲益的患者可進(jìn)行EGFR-TKI類(lèi)藥物維持治療。
EGFR基因敏感突變包括:19del,21(L858R,L861),18(G719X,G719)。
3.ALK融合基因檢測
目標人群:推薦所有病理診斷為肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的NSCLC患者進(jìn)行ALK融合基因檢測。
實(shí)驗室要求:與本指南中EGFR基因突變檢測的實(shí)驗室要求相同。
標本類(lèi)型:腫瘤原發(fā)或轉移部位的組織或細胞學(xué)標本均可進(jìn)行ALK融合基因檢測,標本處理的要求與本指南中EGFR基因突變檢測部分相同。
無(wú)論采用哪種標本類(lèi)型,均應保證足夠的腫瘤細胞,盡量剔除非腫瘤組織和細胞。石蠟組織切片厚度一般為(5±1)μm,切片時(shí)應有措施避免不同病例組織間的交叉污染。
上述標本的處理與質(zhì)量控制均應由有經(jīng)驗的病理科醫師負責。所有標本均應在盡量短的時(shí)間內進(jìn)行檢測。
ALK融合基因檢測方法:目前用于A(yíng)LK融合基因的檢測方法主要有熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization,FISH)、免疫組織化學(xué)(immunohistochemistry,IHC)和逆轉錄聚合酶鏈反應(reversetranscriptase-polymerasechainreaction,RT-PCR)等。
FISH能特異和靈敏地檢出ALK融合基因,是目前檢測ALK融合基因的經(jīng)典方法,在克唑替尼上市時(shí)被美國食品藥品監督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)批準為EML4-ALK陽(yáng)性NSCLC的伴隨診斷方法。FISH探針?lè )蛛x探針和融合探針,分離探針與克唑替尼療效顯示較好的相關(guān)性。RT-PCR能夠靈敏的檢測出已知類(lèi)型的融合基因。中國FDA批準的IHC技術(shù)平臺與FISH具有高度的檢測一致性。
推薦:分離探針標記的FISH技術(shù)、經(jīng)權威機構批RT-PCR及IHC技術(shù)平臺可用于檢測ALK融合基因,其他IHC檢測平臺可成為ALK融合基因的初篩手段,建議以FISH或RT-PCR方法確認。
在檢測報告中需要注明檢測方法、檢測平臺,FISH法需要注明腫瘤細胞數及陽(yáng)性細胞比例。對患者和標本等基本信息的要求請參考EGFR基因檢測部分。
4.ALK融合基因陽(yáng)性NSCLC患者的治療
推薦:ALK融合基因陽(yáng)性的晚期NSCLC患者可進(jìn)行克唑替尼治療。
EGFR和ALK這兩個(gè)靶點(diǎn)的發(fā)現和相關(guān)藥物的發(fā)展,使NSCLC的治療進(jìn)入了基于分子靶點(diǎn)的個(gè)體化治療時(shí)代,針對這些靶點(diǎn)的檢測和治療意義重大。隨著(zhù)新的研究成果的不斷出現,專(zhuān)家委員會(huì )將定期更新本指南。