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深度基因測序的臨床應用時(shí)代是否已經(jīng)到來(lái)?

2018-01-12 來(lái)源:轉化醫學(xué)網(wǎng)  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:在巨大的醫療需求和日新月異的新技術(shù)面前,所有的CLIA實(shí)驗室可以根據市場(chǎng)需求,快速地開(kāi)發(fā)各種新的診斷應用
  雄獅崛起
 
  最近的幾次會(huì )議,賀老師多次提到“雄獅崛起”這個(gè)詞。如果把中華民族的崛起比喻成東方雄獅正在醒來(lái),那么遺傳學(xué),基因組學(xué)的也可以類(lèi)比成一頭小獅子,經(jīng)過(guò)無(wú)數科研工作者的努力,這種小獅子終于逐漸長(cháng)大,欣欣向榮。我們的遺傳學(xué)、基因組學(xué)終于要從研究領(lǐng)域走向臨床應用了,這是多么令人激動(dòng)的一件事,然而在真正實(shí)現臨床應用前還有幾道“坎”要過(guò)。
 
  第一部分
 
  針對前幾個(gè)月基因檢測的“叫停”與“解凍”,賀林老師表達了以下觀(guān)點(diǎn):
 
  1.叫停令的必要性和必須性
 
  在缺乏監管的情況下,各家公司良莠不齊,收費、檢測及倫理標準等都有所差別。因此,出臺相關(guān)的管理規定是必要的和必須的,也是值得大力支持和贊揚的!
 
  2.打一場(chǎng)有準備之戰會(huì )更主動(dòng)
 
  “叫停令”出臺后大家“亂了方寸”,帶出了許多深層次的問(wèn)題。出臺這樣牽一發(fā)而動(dòng)全身規定前是否需要認真的考慮和討論?是否應該廣泛聽(tīng)取百姓和專(zhuān)家的意見(jiàn)?是否需要通過(guò)輿論讓社會(huì )民眾理解進(jìn)行整頓的必要性?如果再多一些人性化處理,外附一張時(shí)間表,效果可能會(huì )更好。
 
  3.及時(shí)的后續工作能指導布局和避免硬傷
 
  “叫停令”初衷是撥亂反正,但后續措施沒(méi)有跟上。跟上究竟要多久?拖欠所造成的機遇喪失或巨大的損失由誰(shuí)來(lái)付?已有的所謂的試點(diǎn)單位為什么不在叫停前先把標準定出來(lái)?目前二代測序篩查孕婦外周血唐氏綜合癥(這次相關(guān)爭議的引發(fā)點(diǎn))的工作出現了“收”“放”不均局面。再等多久才能等到準入標準?
 
  就在咱們還在“無(wú)休止”地討論的同時(shí),成千上萬(wàn)的孕婦正在煎熬,在焦急地等待著(zhù)產(chǎn)前診斷的精確結果,因為對一個(gè)孕婦而言可用于檢測期時(shí)間就那么幾個(gè)星期。然而,從“叫停令”頒發(fā)經(jīng)過(guò)“漫長(cháng)”的時(shí)間后才有了第一個(gè)解凍”!因此,在抓規范的同時(shí)也不能忘了跟進(jìn)措施。
 
  4.應盡量與以往條例相協(xié)調
 
  “叫停令”主要針對產(chǎn)前基因檢測在內的基因測序相關(guān)產(chǎn)品和技術(shù),包括較新的二代測序技術(shù)和極為成熟的一代測序技術(shù)。第一代DNA測序技術(shù)(Sanger測序)已十分成熟了,國際上已經(jīng)普遍應用到臨床,我國也一直將基因測序作為基因診斷的金標準,任何基因診斷的方法需要DNA測序來(lái)驗證其真偽,國家衛計委批準的臨床檢測項目中也可以查到不少遺傳病和傳染病的基因測序檢查,當地的地市物價(jià)局均有明確的收費標準。這樣看,如果基因檢測的金標準第一代測序需要叫停,那么其他的基因檢測產(chǎn)品是不是需要重新審批?因為這一叫停使得所有基因測序診斷產(chǎn)品和技術(shù)都被波及到了。
 
  5.同時(shí)考慮有效的補救措施
 
  雖然“叫停令”的本意是好的,但如果被質(zhì)疑處太多,就很難正常運轉。當年由于PCR技術(shù)被濫用,擴增產(chǎn)物污染普遍,使得在90代初叫停PCR起到一定的積極控制作用,但同時(shí)誤掉了對大量肝炎患者的及時(shí)診斷,且使許多生物技術(shù)公司失去了進(jìn)入國際市場(chǎng)的最好時(shí)機。當初叫停PCR和今天叫?;驕y序對中國生物醫療產(chǎn)業(yè)帶來(lái)的負面影響應要有充分估計。
 
  人們希望兩部委能網(wǎng)開(kāi)一面,讓新技術(shù),新產(chǎn)品有更多的機會(huì )進(jìn)入臨床實(shí)踐。衛計委聲稱(chēng)有“快速通道”,可是,無(wú)論是非典,還是禽流感,都證明是一個(gè)“快而不通”的道路,人為因素太多。
 
  6.追究外在的同時(shí)或許更應在內在上下功夫
 
  從內容上看,該“叫停令”主要是對基因測序的形式進(jìn)行管理,包括基因測序的儀器,試劑,分析軟件等。這些實(shí)際上只是形式,是產(chǎn)品的外在,基因檢測的核心不是基因檢測方法而是基因本身,對什么基因進(jìn)行測序,測序的科學(xué)意義和臨床價(jià)值是什么,是否能夠對疾病起到風(fēng)險評估、預防、診斷和治療的指導作用?這些問(wèn)題在“叫停令”中沒(méi)有任何涉及,也就是說(shuō),對于產(chǎn)品的管理只是在包裝上提要求,而不是對內容進(jìn)行要求,至少不夠重視。
 
  7.試點(diǎn)單位的選擇與期待
 
  “叫停令”中提到了要有試點(diǎn)單位進(jìn)行基因測序產(chǎn)品的驗證與評價(jià),這使得人們關(guān)注試點(diǎn)單位是如何確立的?目前的消息認為申報的單位都上,但水平參差不齊如何掌控?將對哪些基因測序產(chǎn)品進(jìn)行驗證與評價(jià)?驗證和評價(jià)又是如何開(kāi)展的?是否只局限在基因測序的方法(儀器,試劑等),還是針對人類(lèi)眾多疾病的各種基因檢測內容(不是方法手段)?科學(xué)性驗證又會(huì )需要多少家單位?業(yè)內人士認為,醫學(xué)遺傳學(xué)家在其中介入太少,人們普遍期待中國遺傳學(xué)會(huì )和中華醫學(xué)會(huì )醫學(xué)遺傳學(xué)分會(huì )的專(zhuān)家能夠積極建言獻策,促進(jìn)此項事業(yè)的發(fā)展。評述:這屬于一些基本類(lèi)常識,但把握不好也會(huì )非常影響工作。
 
  第二部分
 
  賀林老師同時(shí)向轉化醫學(xué)網(wǎng)表達了對基因產(chǎn)業(yè)發(fā)展受阻的擔憂(yōu):“叫停令”所帶來(lái)的影響可能遠超過(guò)想象,很有可能直接或間接地阻礙了一個(gè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展,許多項目都介于臨床和非臨床之間,都需要測序。在沒(méi)能界定清楚前先全部叫停?所帶來(lái)的損失又應該由誰(shuí)來(lái)承擔?
 
  1.不成熟的政策可能讓我們痛失歷史機遇
 
  人類(lèi)基因組計劃改變了人類(lèi),顛覆了世界,帶給人們的是一個(gè)勢不可擋的巨型產(chǎn)業(yè)。(花費30億美元,耗時(shí)13年于2003年完成的人類(lèi)基因組計劃經(jīng)過(guò)10年的結果,到目前為止已為人類(lèi)產(chǎn)生7000億美元的回報,這一勢頭仍在擴大。)
 
  我國在這一領(lǐng)域離世界的領(lǐng)跑線(xiàn)并不遠,有些領(lǐng)域齊平甚至超出。如果真是由于我們一個(gè)不成熟政策使我國痛失良機,豈不成了歷史的罪人?而這一工作的核心是“測序”!
 
  2.出生缺陷-苦難的是家庭,損失的是國家
 
  《中國出生缺陷防治報告(2012)》指出,我國出生缺陷發(fā)生率為5.6%,每年新增出生缺陷患兒89.6萬(wàn),其中結構畸形25萬(wàn),形勢嚴峻。
 
  這項工作由衛計委牽頭運籌,牽涉到千家萬(wàn)戶(hù),苦難的是家庭,損失的是國家!誰(shuí)也耽擱不起,而這一工作的核心也無(wú)法脫離“測序”!
 
  3.叫停令和國務(wù)院新政策沖突
 
  “叫停令”與《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》(國發(fā)〔2013〕40號)的核心內容也有沖突,即:到2020年,基本建立覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的健康服務(wù)業(yè)體系,打造一批知名品牌和良性循環(huán)的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)集群,并形成一定的國際競爭力,基本滿(mǎn)足廣大人民群眾的健康服務(wù)需求,而健康服務(wù)業(yè)總規模目標達到8萬(wàn)億元以上,成為推動(dòng)經(jīng)濟社會(huì )持續發(fā)展的重要力量。而在此事業(yè)中扮演著(zhù)中堅力量的又是“測序”!
 
  第三部分
 
  路在何方?賀林老師根據國外通行的做法,提出適合我國國情的基因檢測產(chǎn)業(yè)規范之路——從產(chǎn)品認證到實(shí)驗室認證。
 
  1、建立符合國情CLIA認證體系
 
  美國除了FDA認證之外,還有CLIA認證體系,目前全美有近25萬(wàn)個(gè)CLIA實(shí)驗室,由另外一個(gè)政府機構CMS管理。其中,FDA管公司生產(chǎn)出來(lái)的產(chǎn)品,而CMS則管實(shí)驗室服務(wù)。只要實(shí)驗室的人員執照齊全,通過(guò)了政府認證的嚴格質(zhì)量管理,就可以對外提供自己驗證過(guò)的收費臨床服務(wù)。
 
  這樣做的好處就是:在巨大的醫療需求和日新月異的新技術(shù)面前,所有的CLIA實(shí)驗室可以根據市場(chǎng)需求,快速地開(kāi)發(fā)各種新的診斷應用。政府不必對應接不暇的每個(gè)新應用做出回應,而病人可以根據自己的需要,即時(shí)得到新的診斷服務(wù)。
 
  2、新藥臨床試驗同時(shí)提供遺傳分子診斷數據
 
  2003年,美國藥品食品監督管理局(FDA)頒布了《行業(yè)指南草案:藥物基因組學(xué)數據報送》,2005年即成為正式文件,要求新藥臨床試驗完畢進(jìn)行申報時(shí)需提供病人遺傳分子診斷方面數據。而我們國家根本沒(méi)有這樣的條例和法案,在這些方面,美國已經(jīng)遠遠走在了前面。
 
  3、建立遺傳咨詢(xún)師培訓,設立臨床遺傳學(xué)學(xué)科
 
  基因檢測結果解讀需要專(zhuān)業(yè)的人士在計算機的幫助下完成。然而,現在的遺傳咨詢(xún)門(mén)診還僅局限在婦產(chǎn)輔助生殖等部門(mén)。未來(lái)所有的醫生都應該具有一定的遺傳學(xué)和基因檢測的知識,遺傳咨詢(xún)師的培訓和教育是產(chǎn)業(yè)設計重要的環(huán)節,沒(méi)有正確的解讀和咨詢(xún),就不可能將基因檢測真正造福人類(lèi)。遺傳咨詢(xún)師也不只是臨床醫生的專(zhuān)利,應該向社會(huì )化推廣,讓他們能夠為社會(huì )化的基因檢測進(jìn)行正確的解讀。
 
  與此相配合,我國急需建立“臨床遺傳學(xué)”學(xué)科,此事如果不從現在抓起,今后定必會(huì )吃大虧。
 
  第四部分
 
  對于目前困擾產(chǎn)業(yè)的種種問(wèn)題,賀林老師用一個(gè)簡(jiǎn)單明了的思路幫大家進(jìn)行梳理:
 
  人人享受基因數據知情權
 
  1、基因序列本身猶如血型、血糖、血脂、體重等一樣,自己有著(zhù)天經(jīng)地義的知情權,至于用哪一套技術(shù)得到結果是自己決定的事;
 
  2、涉及到臨床相關(guān)檢測,應上升至國家標準層面加以管理。
 
 
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