非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯?I 陸床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感性與其發(fā)病關(guān)系密切。隨著(zhù)肥胖和糖尿病的發(fā)病率增加，NAFLD 現已成為我國常見(jiàn)的慢性肝病之一，嚴重危害人民健康。為進(jìn)一步規范 NAFLD 的診斷、治療和療效評估，中華醫學(xué)會(huì )肝病學(xué)分會(huì )脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織國內有關(guān)專(zhuān)家，在參考國內外最新研究成果的基礎仁，按照循證醫學(xué)的原則，制定了《非酒精性脂肪性肝病診療指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）。其中推薦的意見(jiàn)所依據的證據共分為 3 個(gè)級別 5 個(gè)等次，文中以括號內斜體羅馬數字表示 [1] ，推薦意見(jiàn)的證據分級，參見(jiàn)《酒精性肝病診療指南》。

　　本《指南》只是幫助醫師對 NAFLD 的診斷和治療作出正確決策，不是強制性標準，也不可能包括或解決 NAFLD 診療中的所有問(wèn)題。因此，臨床醫師在針對某一具體患者時(shí)，應充分了解本病的最佳臨床證據和現有醫療資源，并在全面考慮患者的具休病情及其意愿的基礎上，根據自己的知識和經(jīng)驗，制定合理的診療方案。由于 NAFLD 的研究進(jìn)展迅速，本《指南》將根據需要不斷更新和完善。

　　一、臨床診斷標準 [2，3]

　　凡具備下列第 1 一 5 項和第 6 或第 7 項中任何一項者即可診斷為 NAFLD。

　　1. 無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周 <140 g，女性每周 <70 g。

　　2. 除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾病。

　　3. 除原發(fā)疾病臨床表現外，可有乏力、消化不良、肝區隱痛、月干脾腫大等非特異性癥狀及體征。

　　4. 可有體重超重和（或）內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分。

　　5. 血清轉氨酶和 Y 一谷氨酞轉膚酶水平可有輕至中度增高（小于 5 倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基轉移酶（ALT）增高為主。

　　6. 肝臟影像學(xué)表現符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標準。

　　7. 肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標準。

　　二、臨床分型標準 [4，6，7]

　?。ㄒ唬┓蔷凭詥渭冃灾靖?/p>

　　凡具備下列第 1， 2 項和第 3 項或第 4 項中任何一項者即可診斷。

　　1. 具備臨床診斷標準 I 一 3 項。

　　2. 肝生物化學(xué)檢查基本正常。

　　3. 影像學(xué)表現符合脂肪肝診斷標準。

　　4. 肝臟組織學(xué)表現符合單純性脂肪肝診斷標準。

　?。ǘ┓蔷凭灾拘愿窝?/p>

　　凡具備下列第 1～3 項或第 1 項和第 4 項者即可診斷。

　　1. 具備臨床診斷標準 1 一 3 項。

　　2. 存在代謝綜合征或不明原因性血清 ALT 水平升高持續 4 周以上。

　　3 影像學(xué)表現符合彌漫性脂肪肝診斷標準。

　　4. 肝臟組織學(xué)表現符合脂肪性肝炎診斷標準。

　?。ㄈ㎞ASH 相關(guān)肝硬化

　　凡具備下列第 1， 2 項和第 3 項或第 4 項中任何項者即可診斷。

　　1. 具備臨床診斷標準 1 一 3 項。

　　2. 有多元代謝紊亂和（或）脂肪肝的病史。

　　3. 影像學(xué)表現符合肝硬化診斷標準。

　　4. 肝組織學(xué)表現符合肝硬化診斷標準，包括 NASH 合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化。

　　三、影像學(xué)診斷

　　影像學(xué)檢查用丁反映肝臟脂肪浸潤的分布類(lèi)型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區分單純性脂肪肝與 NASH，且難以檢出 <33% 的肝細飽脂肪變。應注意彌漫性肝臟回聲增強以及密度降低也可見(jiàn)于肝硬化等慢性肝病。

　?。ㄒ唬〣 超診斷 [8]

　　1. 肝區近場(chǎng)回聲彌漫性增強（強于腎臟和脾臟），遠場(chǎng)回聲逐漸衰減。

　　2. 肝內管道結構顯示不清。

　　3. 肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍。

　　4. 彩色多普勒血流顯像提不肝內彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內血管走向正常。

　　5. 肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整。

　　具備上述第 1 項及第 2--4 項中一項者為輕度脂肪肝；具備上述第 1 項及第 2--4 項中兩項者為中度脂肪肝；具備上述第 1 項以及第 2 一 4 項中兩項和第 5 項者為重度脂肪肝。

　?。ǘ〤T 診斷 [9]

　　彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的 CT 值之比小于或等于 1。彌漫性肝臟密度降低，肝 / 脾 CT 比值≤1.0 但大于 0.7 者為輕度；肝 / 脾 CT 比值≤0.7 但大干 0.5 者為中度；肝 / 脾 CT 比值≤0.5 者為重度。

　　四、組織病理學(xué)診斷 [10]

　　依據病變肝組織是否伴有炎癥反應和纖維化，NAFLD 可分為：?jiǎn)渭冃灾靖?、NASH， HASH 相關(guān)性肝硬化。

　?。ㄒ唬﹩渭冃灾靖?/p>

　　依據肝細胞脂肪變性占據所獲取肝組織標本量的范圍，分為 4 度（F0～4）：FO <5% 肝細胞脂肪變；F1 5%～30% 肝細胞脂肪變；F2 31%～50% 肝細胞脂肪變性；F3 51%～75% 肝細胞脂肪變；F4 75% 以上肝細胞脂肪變。

　?。ǘ㎞ASH

　　NASH 的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為 4 度（F0～4）；依據炎癥程度把 NASH 分為 3 級（G0～3）： G0 無(wú)炎癥；G1 腺泡 3 帶呈現少數氣球樣肝細胞，腺泡內散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死；G2 腺泡 3 帶明顯氣球樣肝細胞，腺泡內點(diǎn)灶狀壞死增多，門(mén)管區輕～中度炎癥；G3 腺泡 3 帶廣泛的氣球樣肝細胞，腺泡內點(diǎn)灶狀壞死明顯，門(mén)管區輕至中度炎癥伴 / 或門(mén)管區周?chē)装Y。

　　依據纖維化的范圍和形態(tài)，把 NASH 肝纖維化分為 4 期（S0～4）： S0 無(wú)纖維化；S1 腺泡 3 帶局灶性或廣泛的竇周 / 細胞周纖維化；S2 纖維化擴展到門(mén)管區，局灶性或廣泛的門(mén)管區星芒狀纖維化；S3 纖維化擴展到門(mén)管區周?chē)?，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4 肝硬化。

　　NASH 組織病理學(xué)診斷報告：NASA-F（0～4） G（0～3）S （0～4）。 F：脂肪肝分度；G：炎癥分級；S：纖維化分期。

　　兒童 NASH 組織學(xué)特點(diǎn)，小葉內炎癥輕微，門(mén)管區炎癥重于小葉內炎癥，很少氣球樣變，小葉內竇周纖維化不明顯，門(mén)管區及其周?chē)w維化明顯，可能為隱原性肝硬化的重要原因。

　　肝細胞核糖原化是“靜態(tài)性 NASH”的組織學(xué)特點(diǎn)。

　?。ㄈ〩ASH 相關(guān)肝硬化：肝小葉結構完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結節性肝硬化。根據纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性。

　　五、治療

　?。ㄒ唬┳畛踉u估 [2，3，5，7，11]

　　I. 相關(guān)危險因素的存在，并證實(shí) NAFLD 的診斷。

　　2. NAFLD/NASH 的肝臟脂肪變性以及炎癥和纖維化程度。

　　3. 代謝綜合征累及的其他器官的病變狀態(tài)。

　　4. 其他，對包括家族史、環(huán)境因素、生活方式改變、服藥史、醫患之間配合等方面進(jìn)行全面評估。

　?。ǘ┲委煂Σ?[3，5，7，11，18]

　　1. 防治原發(fā)病或相關(guān)危險因素（Ⅲ）。

　　2. 基礎治療：制定合理的能量攝人以及飲食結構調整、中等量有氧運動(dòng)、糾正不良生活方式和行為（Ⅲ）。

　　3. 避免加重肝臟損害：防止體重急劇下降、濫用藥物及其他可能誘發(fā)肝病惡化的因素。

　　4. 減肥：所有體重超重、內臟性肥胖以及短期內體重增長(cháng)迅速的 NAFLD 患者，都需通過(guò)改變生活方式控制體重、減少腰圍?；A治療 6 個(gè)月體重下降每月 <0.45 kg，或體重指數（BMI）> 27 kg/m2 合并血脂、血糖、血壓等兩項以上指標異常者，可考慮加用西布曲明或奧利司他等減肥藥物，每周體重下降不宜超過(guò) 1 .2Kg（兒童每周不超過(guò) 0.5Kg）；BMI>40 kg/m2 或 BMI>35 kg/m2 合并睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)疾病者，可考慮近端胃旁路手術(shù)減肥（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ） 。

　　5. 胰島素增敏劑：合并 2 型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內臟性肥胖者，可考慮應用二甲雙胍和噻唑烷二酮類(lèi)藥物，以期改善胰島素抵抗和控制血糖（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3）。

　　6. 降血脂藥：血脂紊亂經(jīng)基礎治療和 (或) 應用減肥降糖藥物 3- 6 個(gè)月以上，仍呈混合性高脂血癥或高脂血癥合并 2 個(gè)以上危險因素者，需考慮加用貝特類(lèi)、他汀類(lèi)或普羅布考等降血脂藥物（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3）。

　　7. 針對肝病的藥物：NAFLD 伴肝功能異常、代謝綜合征、經(jīng)基礎治療 3～6 個(gè)月仍無(wú)效，以及肝活體組織檢查證實(shí)為 NASH 和病程呈慢性進(jìn)展性經(jīng)過(guò)者，可采用針對肝病的藥物輔助治療，以抗氧化、抗炎、抗纖維化，可依藥物性能以及疾病活動(dòng)度和病期合理選用多烯磷脂酞膽堿、維生素 E、水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關(guān)藥物（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ） ，但不宜同時(shí)應用多種藥物。

　　8. 肝移植：主要用于 NASH 相關(guān)終末期肝病和部分隱源 J 睦肝硬化肝功能失代償患者的治療，肝移植前應篩查代謝情況 (III)。BMI>40 kg/m2 為肝移植的禁忌證（Ⅲ）。

　?。ㄈ┲委煹谋O測 [6，11，13]

　　1. 自我驗效及監測，設置能讓患者就自己的飲食、運動(dòng)、睡眠、體重及與生活質(zhì)量相關(guān)的觀(guān)察指標，例如做簡(jiǎn)單的圖表化記錄，以供評估（Ⅲ）。

　　2. 原發(fā)疾病和肝病相關(guān)臨床癥狀和體征的評估，需警惕體重下降過(guò)快 (每月體重下降大于 5kg) 導致亞急性 NASH 和肝功能衰竭的可能（Ⅲ）。

　　3. 代謝綜合征的組分及其程度的實(shí)用目標及治療控制目標的觀(guān)察（Ⅲ）。

　　4. 肝臟酶學(xué)和肝功能儲備的評估，后者可采用 Child-Pugh 分級和（或）MELD 評分系統。

　　5. 影像學(xué)評估肝臟脂肪浸潤的程度及分布類(lèi)型（Ⅲ）。

　　6. 肝臟炎癥和進(jìn)展性纖維化非創(chuàng )傷性指標的動(dòng)態(tài)觀(guān)察，包括血清纖維化標記物以及其他相關(guān)實(shí)驗室指標（Ⅲ）。

　　7. 肝活體組織檢查評估肝脂肪變、炎癥和纖維化的改變，監測治療的效果、安全性及評估預后（Ⅲ）。

　　8. 基礎治療相關(guān)藥物不良反應的臨床及實(shí)驗室相關(guān)檢查（Ⅲ）。