尿道下裂疾病治療與科室特色

　　什么是尿道下裂

　　尿道下裂是男性泌尿生殖系統常見(jiàn)的先天性畸形，尿道下裂以尿道發(fā)育不全、外口開(kāi)口于陰莖腹側為其特征，多數伴有陰莖向腹側彎曲。臨床上根據尿道外口位置的不同可以分為以下類(lèi)型：冠狀溝型、陰莖型、陰莖陰囊型、陰囊型及會(huì )陰型?；颊吣虻劳饪诋愇?，多數不能站立排尿，部分患者陰莖發(fā)育不良，影響婚后性生活和生育，甚至從小被當作女孩撫養。病因復雜，可能與環(huán)境因素和內分泌紊亂、染色體異常、ATF3、AR、SOX9、MID1、FKBP52、FGF8、FGF10和BMP7等基因異常有關(guān)。

　　尿道下裂的治療手段

　　綜合的治療手段包括早期的基因診斷、內分泌治療、手術(shù)治療和心理治療等。手術(shù)矯正是治療尿道下裂的關(guān)鍵，主要過(guò)程包括陰莖矯直和尿道再造。修復的方法主要有：

　　尿道口前移，陰莖頭成形術(shù)（MAGPI）

　　前尿道延伸法

　　Flip-Flap方法：在陰莖腹側以異位尿道口為蒂設計翻轉皮瓣，將皮瓣向遠端掀起與陰莖遠端局部皮瓣迭合形成尿道，如Mathieu術(shù)式、Mustarde術(shù)式等等

　　尿道板切開(kāi)卷管法（Snodgrass術(shù)式）

　　Duckett橫行包皮島狀瓣法

　　Onlay法（橫行島狀包皮內板皮瓣與陰莖腹側尿道板迭合重建尿道）

　　陰囊縱隔軸型皮瓣、弧形帶蒂陰莖陰囊聯(lián)合皮瓣

　　膀胱粘膜、結腸粘膜游離移植、口腔粘膜耦合局部皮瓣再造尿道

　　組織工程的方法：粘膜細胞培養后移植、胞細胞真皮基質(zhì)、小腸粘膜下基質(zhì)（SIS）、膀胱粘膜下基質(zhì)（AUBS）等等

　　尿道下裂的手術(shù)要求與術(shù)后并發(fā)癥

　　對于尿道下裂，理想的手術(shù)治療要達到以下要求：1）徹底矯直陰莖、陰莖頭自然復位；2）重建的尿道口徑正常、內壁光滑、無(wú)毛發(fā)生長(cháng)；3）重建尿道外口位于陰莖頭端、呈縱行裂隙狀、尿流方向性好、無(wú)散射；4）陰莖外形良好、有正常勃起功能；5）手術(shù)能在學(xué)齡前期完成，方法可靠、易于掌握、術(shù)后并發(fā)癥低、盡可能一期完成。

　　尿道下裂的術(shù)后并發(fā)癥：尿道感染?結石?狹窄、尿道毛發(fā)、尿道結石（陰囊中隔皮瓣）；術(shù)后尿瘺、尿道憩室、尿后滴瀝、射精無(wú)力；尿道生長(cháng)毛發(fā)，嚴重者堵塞尿道并長(cháng)出尿道外口，尿道結石；移植物壞死，尿道閉鎖或尿道狹窄等等。

　　科室的治療特色

　　尿道修復與再造是一個(gè)富有挑戰性的領(lǐng)域，對于具體手術(shù)方法的選擇應在充分分析病情的基礎上，從美學(xué)觀(guān)點(diǎn)出發(fā)，辨證考慮形態(tài)與功能的統一關(guān)系，權衡利弊，綜合利用各種材料和手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，從而達到最佳的治療效果。我們根據其尿道下裂的類(lèi)型，創(chuàng )面的情況來(lái)靈活選用各種尿道材料，融合了整形外科和泌尿外科的治療優(yōu)勢，手術(shù)設計重視陰莖局部形態(tài)和功能的統一，隨著(zhù)顯微外科及組織移植技術(shù)的發(fā)展,個(gè)性化治療措施日益完善，對尿道下裂的治療取得了較好的臨床效果，特別是對于復雜的材料缺乏的多次尿道下裂患者的修復有豐富的經(jīng)驗。

　　尿道下裂的手術(shù)術(shù)式種類(lèi)繁多,文獻報道有300余種[1],目前尚無(wú)統一術(shù)式。2009年10月至2012年5月,我們在陰莖、陰囊縱隔皮瓣尿道成形術(shù)基礎上使用背側包皮覆蓋成型尿道,用于治療冠狀溝型、陰莖體型20例,療效良好?，F報告如下。

　　1、資料與方法

　　1.1臨床資料本組20例尿道下裂患者的年齡為0.6~8歲。臨床分型為冠狀溝型、陰莖體型。本組病例沒(méi)有選擇陰莖陰囊型。其中Ⅰ型(冠狀溝型)5例,占25%;Ⅱ型(陰莖體型)15例,占75.0%。

　　1.2手術(shù)方法

　　采用靜脈復合麻醉聯(lián)合骶管阻滯麻醉。膀胱造瘺。陰莖頭部縱行縫合1號縫線(xiàn)做牽引。在陰莖體部陰莖頭下緣約0.5-1厘米處，呈“十”字型切開(kāi)尿道板，切除纖維索，皮下游離，使陰莖下曲矯正完全，沿上述“十”字切口的縱向方向，向上將陰莖頭縱形切開(kāi)，深度達到能使尿道口位于陰莖頭頂端，使之正位開(kāi)口;向下切開(kāi)尿道外口，使它擴大。橫向切開(kāi)致背側，沿白膜淺面充分游離陰莖皮膚致根部。再切取陰囊縱隔皮瓣做成尿道⑵。將背側包皮充分展開(kāi)，根據陰莖腹側皮膚缺損情況，在背側包皮上切開(kāi)成孔，陰莖頭從孔中伸出，其余包皮覆蓋在腹側，修整外觀(guān)，無(wú)張力縫合，無(wú)菌敷料略加壓包扎切口。后留置導尿管3-7天,拔除導尿管后若排尿通暢則拔除膀胱造瘺管。術(shù)后常規應用抗生素預防感染,適當選用復方丹參、低分子右旋糖酐等血管活性藥物,不用止血藥,可改善末梢循環(huán)、減少局部靜脈淤血及血栓形成,從而提高皮瓣的成活率。尿道外口支架管周?chē)鷳?.05%碘伏溶液滴洗，預防局部感染。術(shù)后3~5d拆除包扎敷料，拆前滴無(wú)菌生理鹽水充分浸透敷料，在無(wú)粘連情況下拆除敷料，以避免組織受牽拉分離。暴露陰莖后，皮膚縫合緣保持干燥。

　　2、結果

　　一期手術(shù)治愈17例，外形效果滿(mǎn)意，治愈率85%，其中冠狀溝型治愈5例，陰莖體型治愈12例。術(shù)后尿道狹窄1例，尿道瘺2例，尿道瘺者經(jīng)過(guò)半年后行Ⅱ期尿道瘺修補術(shù)均治愈。

　　3、討論

　　近年來(lái)因環(huán)境污染和食物中雌激素含量的增高，尿道下裂發(fā)病率呈上升趨勢[3]。尿道下裂術(shù)式較多，目前術(shù)式多達300余種[1]。隨著(zhù)手術(shù)治療經(jīng)驗的積累和技術(shù)的改進(jìn)，Ⅰ期尿道成形術(shù)已被廣泛接受。尿道下裂手術(shù)的目的不僅在于恢復尿道口正位并通暢排尿，同樣需要矯正陰莖下彎、塑造美觀(guān)的外形。在選擇尿道下裂的術(shù)式時(shí)，要考慮降低術(shù)后尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)要考慮陰莖塑形的美觀(guān)，還要注意操作的簡(jiǎn)單和高的成功率。

　　雖然尿道下裂修復術(shù)術(shù)式很多，但術(shù)后陰莖下曲矯正不全、尿瘺、尿道狹窄仍是導致手術(shù)失敗的原因。本組資料在陰莖體部陰莖頭下沿約1厘米處，呈“十”字型切開(kāi)尿道板，切除纖維索，皮下游離，使陰莖下曲矯正完全，同時(shí)沿上述“十”字切口的縱向方向，將陰莖頭縱形切開(kāi)，深度達到能使尿道口位于陰莖頭頂端，使之正位開(kāi)口，能避免打孔法容易產(chǎn)生的尿道口狹窄。用陰莖、陰囊縱隔皮瓣尿道成形，操作簡(jiǎn)單，縫合的部位被遮蓋，不易形成尿瘺。將背側包皮整塊覆蓋在成型的尿道上，使尿道覆蓋完全，沒(méi)有縫合的縫隙，減少了尿瘺的發(fā)生率。因為有良好血運的包皮覆蓋，成型的尿道容易成活，使腹側的皮瓣血運好，不易形成尿道狹窄，大大減少了尿道成形術(shù)中這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率。

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