目的：探討陳舊性跟腱斷裂的手術(shù)治療方法。

方法：2005年9月至2016年8月，手術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂17例（均為單側），男11例，女6例；年齡23~85歲，平均58歲。采用的手術(shù)方法為：清創(chuàng )后缺損<2cm者牽引后直接端端縫合，2~5cm者行拇長(cháng)屈肌腱轉位橋接跟腱缺損，5~8cm者行拇長(cháng)屈肌腱轉位聯(lián)合腓腸肌延長(cháng)。

結果：15例患者獲得12～48個(gè)月隨訪(fǎng)，平均20個(gè)月，切口均Ⅰ期愈合。平均術(shù)后13周（11~14周）時(shí)可完全負重行走，無(wú)明顯疼痛及行走不適。采用美國足踝外科協(xié)會(huì )（AOFAS）踝-后足評分標準，評分為83~100分，平均94.14分。跟腱斷裂的ATRS評分81~100分，平均90.93分。

結論：陳舊性跟腱斷裂通過(guò)恰當的手術(shù)治療可獲得良好的修復重建和功能恢復。

【關(guān)鍵詞】

跟腱；陳舊性損傷；手術(shù)治療；隨訪(fǎng)研究

跟腱斷裂是一種常見(jiàn)的足踝部損傷。但由于跟腱斷裂的漏診和誤診率高達25%，且部分癥狀較輕的患者常常不及時(shí)就醫，導致很多急性斷裂演變?yōu)殛惻f性損傷。陳舊性跟腱斷裂預后不佳，手術(shù)方法和指征也尚存在爭議，若治療不當，常會(huì )引起諸多后遺癥從而影響患者的正?；顒?dòng)和功能。2005年9月至2016年8月，我們共治療17例陳舊性跟腱斷裂病例，手術(shù)療效滿(mǎn)意。

資料與方法

一般資料：

17例患者中男11例，女6例，年齡23～85歲，平均58歲；左側7例，右側10例，均為單側。其中清創(chuàng )后跟腱缺損<2cm者5例，2～5cm者9例，5～8cm者3例。共15例患者隨訪(fǎng)12～48個(gè)月，平均20個(gè)月。根據美國足踝外科協(xié)會(huì )（AOFAS）踝-后足評分標準，獲得隨訪(fǎng)的患者術(shù)前平均得分為61.57分。

手術(shù)方法：

患者一般放置為俯臥位，使用腰麻、硬膜外麻醉或全麻，上大腿止血帶，取跟腱后方內前側縱形切口，長(cháng)12～15cm，縱行切開(kāi)腱旁組織以暴露跟腱，注意保護正常血管神經(jīng)結構。找到跟腱的近遠側殘端，徹底清創(chuàng )，切除瘢痕組織，柔和地牽引近側斷端以使得跟腱缺損最小化并測量缺損長(cháng)度。對于缺損<2cm者，進(jìn)行直接端端縫合（圖1A、B）；對于缺損2～5cm者，行長(cháng)屈肌腱轉位橋接，在足底做1～2cm的小切口，于Henry結節處切斷拇長(cháng)屈肌腱，并拉至第一個(gè)切口。跟骨橫向鉆孔，將拇長(cháng)屈肌腱由內向外由骨孔穿出，與跟腱近端和自身縫合（圖1C、D）。對于缺損5～8cm者，需行腓腸肌的V-Y延長(cháng)。方法為在腓腸肌的肌-腱聯(lián)合部分做一個(gè)倒的V形切口，切口Y形修復，從而延長(cháng)腓腸肌，端端縫合后，進(jìn)行拇長(cháng)屈肌移位增強（圖1E、F）。確保連接和修復牢靠后沖洗，逐層關(guān)閉切口。

注：A：跟腱缺損小于2cm術(shù)中直接縫合前；B：跟腱缺損小于2cm術(shù)中直接縫合后；C～D：跟腱缺損2～5cm行拇長(cháng)屈肌腱轉位橋接術(shù)中圖像；E：跟腱缺損5～8cm行腓腸肌的V-Y延長(cháng)聯(lián)合拇長(cháng)屈肌腱轉位縫合前；F：跟腱缺損5～8cm行腓腸肌的V-Y延長(cháng)聯(lián)合拇長(cháng)屈肌腱轉位縫合后

術(shù)后處理：

術(shù)后2～3周拆線(xiàn)。短腿石膏固定6周，從術(shù)后第三周開(kāi)始拄拐進(jìn)行部分負重和在床上進(jìn)行無(wú)負重的踝關(guān)節伸屈等功能鍛煉。10周后根據患者的耐受情況進(jìn)行完全負重，并繼續進(jìn)行踝關(guān)節的功能恢復訓練。

臨床療效評定：

術(shù)后12月開(kāi)始對17例患者進(jìn)行逐個(gè)隨訪(fǎng)，采用美國足踝外科協(xié)會(huì )（AOFAS）踝-后足評分標準評分及跟腱斷裂的ATRS評分對患肢功能進(jìn)行評估。

統計學(xué)方法：

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統計學(xué)處理。數據采用x-&plusmn;s表示，計量資料比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異顯著(zhù)。

結果

17例患者中有2例是外箱華人，術(shù)后6個(gè)月回國，其他15例患者獲得隨訪(fǎng)12～48個(gè)月，平均20個(gè)月，切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)現感染患者。平均術(shù)后13周（11～14周）時(shí)可完全負重行走，無(wú)明顯疼痛或行走不適。采用美國足踝外科協(xié)會(huì )（AOFAS）踝-后足評分標準評分為83～100分，平均94.14分。跟腱斷裂的ATRS評分81～100分，平均90.93分。

討論

陳舊性跟腱斷裂的特點(diǎn):

步行時(shí)跟腱承受的負荷約為人體重的2～3倍，高強度的運動(dòng)時(shí)甚至可達10倍。跟腱斷裂一般是因為拉伸或收縮超過(guò)跟腱的負荷能力所造成。通常跟腱斷裂后3～4天即可發(fā)生小腿三頭肌的收縮，損傷延遲診治4周以上稱(chēng)為陳舊性跟腱斷裂。

陳舊性跟腱斷裂后腱鞘增厚，與攣縮的跟腱斷端相粘連。缺損處由瘢痕組織覆蓋和填充，此類(lèi)組織強度差，比較脆弱、質(zhì)地僵硬，很難替代原有肌腱的功能。斷端的近側常為圓錐形，黏附于長(cháng)屈肌后筋膜，遠側斷端常為球形，而跖肌常常代償性肥大。近側斷端的回縮降低了小腿三頭肌的生物力學(xué)性能和收縮力量，從而導致踝關(guān)節跖屈減弱及步態(tài)異常。本組病例多數踝關(guān)節力量減弱和步態(tài)異常，術(shù)中斷端短縮、粘連明顯。

手術(shù)指征和治療原則：

與新鮮損傷相比，陳舊性跟腱斷裂術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險較大。但陳舊性跟腱斷裂是一種可致殘的損傷，若治療不當會(huì )引起嚴重的功能障礙，所以無(wú)論成人或兒童，都應該行手術(shù)治療。保守治療僅適用于有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，對于沒(méi)有嚴重功能缺陷、年齡大、活動(dòng)量小、功能恢復要求較低并且可以進(jìn)行日?；顒?dòng)的患者也可根據具體情況考慮保守治療。

手術(shù)治療原則是恢復跟腱的長(cháng)度-張力關(guān)系和物理上的連續。直接端端縫合是一種比較符合原有生物力學(xué)特點(diǎn)的手術(shù)方法，但陳舊性跟腱斷裂的小腿三頭肌缺損、攣縮和瘢痕形成，經(jīng)常難以直接端端縫合。所以對于缺損較大者只得采用延長(cháng)或橋接的術(shù)式，具體方法尚存在爭議。Myerson等認為對于缺損<2cm行直接端端縫合，對于2～5cm者行V-Y延長(cháng)后端端縫合，可聯(lián)合拇長(cháng)屈肌腱加固，>5cm者行拇長(cháng)屈肌腱轉位橋接聯(lián)合翻折肌瓣。Kuwada認為缺損<cm者可行直接端端縫合，3～6cm者可利用翻折肌瓣修復聯(lián)合自體或人工材料加固，>6cm者行腓腸肌推進(jìn)術(shù)，再利用自體游離肌腱或人工材料橋接。Den指出，缺損<2cm者可直接端端縫合，2～5cm者使用拇長(cháng)屈肌轉位聯(lián)合腓腸肌延長(cháng)術(shù)，5～10cm者行拇長(cháng)屈肌轉位聯(lián)合腓腸肌翻折肌瓣，>10cm者行異體肌腱移植。Maffulli和Ajis認為，應盡可能端端縫合，無(wú)法端端縫合時(shí)行腓骨短肌移位，而缺損過(guò)大腓骨短肌無(wú)法修復時(shí)行趾長(cháng)屈肌移位，缺損>6.5cm跟腱周?chē)‰鞜o(wú)法移位時(shí)行股薄肌或半腱肌自體移植，應避免人工材料移植物。我們在實(shí)施手術(shù)時(shí)發(fā)現，對于<5cm的缺損，無(wú)需聯(lián)合腓腸肌延長(cháng)，單純的拇長(cháng)屈肌轉位橋接已經(jīng)可以獲得良好的功能重建，而且還能避免V-Y延長(cháng)或腓腸肌推進(jìn)術(shù)對小腿三頭肌肌力的損害。對于5～8cm者，單純的拇長(cháng)屈肌轉位無(wú)法有效修復跟腱，需聯(lián)合腓腸肌延長(cháng)。而一旦缺損>8cm，直接利用異體肌腱移植可縮短手術(shù)時(shí)間并取得良好療效。

拇長(cháng)屈肌轉位的優(yōu)勢:

可用于修復陳舊性跟腱斷裂的肌腱轉位方法有很多種，包括拇長(cháng)屈肌、趾長(cháng)屈肌、腓骨短肌、腓骨長(cháng)肌、脛骨前肌、跖肌等。相對其他肌腱，拇長(cháng)屈肌轉位有以下優(yōu)勢：與小腿三頭肌為同相觸發(fā)且最貼合跟腱的力學(xué)軸線(xiàn)、肌腱強度大、較長(cháng)、醫源性造成神經(jīng)血管損傷可能性小、操作相對簡(jiǎn)單。雖然拇長(cháng)屈肌轉位可能會(huì )造成活動(dòng)度減小、踝關(guān)節跖屈減弱，但因其存在諸多的轉位優(yōu)勢，我們將其作為陳舊性跟腱斷裂修復時(shí)的主要轉位肌腱。

Bevilacqua等認為，對于2～8cm的缺損，V-Y延長(cháng)聯(lián)合拇長(cháng)屈肌移位術(shù)式方法可靠，臨床效果滿(mǎn)意。Den研究中6例使用腓腸肌翻折肌瓣聯(lián)合拇長(cháng)屈肌腱轉位的患者（缺損均>7cm），獲得優(yōu)良結果5例。我們認為V-Y延長(cháng)技術(shù)成熟、操作簡(jiǎn)單，而翻折肌瓣會(huì )更嚴重地損傷腓腸肌，牢固程度欠佳，故我們選擇V-Y延長(cháng)聯(lián)合腓腸肌轉位，而非翻折肌瓣技術(shù)。

自體髂脛束移植的優(yōu)缺點(diǎn):

對于缺損較大的患者，異體移植物可用于橋接缺損。它材料充足、不用自體取材從而減少了手術(shù)時(shí)間，但有疾病傳播及免疫反應的潛在風(fēng)險。而使用人工材料炎性反應、切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯較高。所以我們建議使用自體髂脛束移植，其優(yōu)點(diǎn)是取材方便，技術(shù)成熟；可用于缺損間隙大、損傷時(shí)間長(cháng)者；自體材料比較安全，不會(huì )發(fā)生疾病傳播及免疫反應。缺點(diǎn)是增加了自身組織的創(chuàng )傷和切口數量，從而加大了傷口并發(fā)癥的可能；偶會(huì )發(fā)生踝關(guān)節跖屈力量恢復不佳。測量時(shí)體位的不同會(huì )導致測量結果不同，從而影響術(shù)式的判斷和選擇；而跟腱修復后張力的不合適亦會(huì )直接影響踝關(guān)節屈曲力量的恢復。

術(shù)中需注意的問(wèn)題:

手術(shù)的首要目的是恢復跟腱的連續性和長(cháng)度-張力關(guān)系，不應以犧牲跟腱的彈性和張力為代價(jià)進(jìn)行缺損的修復。故術(shù)中應注意，跟腱修復時(shí)必須保持一定張力，張力的大小一般參照健側，且與術(shù)者修復經(jīng)驗有一定關(guān)系。其次，缺損的測量需在徹底清創(chuàng )后進(jìn)行，此時(shí)測量結果比術(shù)前MRI的測量結果要長(cháng)2cm左右。測量時(shí)患肢屈膝30°，踝關(guān)節呈休息位。一定要在Henry結處切斷拇長(cháng)屈肌，從而最大限度保留足拇指屈曲功能的前提下獲取最長(cháng)的拇長(cháng)屈肌。再者，暴露跟腱斷端時(shí)一定要注意保護正常結構，特別是血管神經(jīng)束。尤其是跟腱的中間部分（距跟腱遠端4～7cm處）需格外注意，此處主要由腓動(dòng)脈供血，血供最差、易斷裂、難愈合。陳舊性跟腱損傷斷端間皮膚多有攣縮，跟腱修復后皮膚縫合張力大，有發(fā)生缺血、壞死和感染等并發(fā)癥的風(fēng)險，術(shù)中縫合深筋膜、皮下組織及皮膚時(shí)不宜過(guò)于緊張，將患足置于跖屈位有助于減小張力，術(shù)后石膏固定逐漸調整減小跖屈角度，從而保護軟組織及減少皮膚缺血壞死。

綜上所述，陳舊性跟腱斷裂會(huì )導致嚴重的功能損害，經(jīng)手術(shù)治療可取得良好的療效。根據我們的臨床結果和手術(shù)經(jīng)驗，治療的原則可歸納為：

①缺損<2cm可嘗試端端縫合；

②缺損2～5cm可行單純的拇長(cháng)屈肌移位橋接；

③缺損5～8cm可行腓腸肌V-Y延長(cháng)聯(lián)合拇長(cháng)屈肌移位；

④缺損>8cm可采用自體髂脛束修復。