一大批輔助用藥和中藥注射劑，臨床使用巨大但又沒(méi)什么明確效果與作用機理的“中國神藥”，將會(huì )受到重創(chuàng )，甚至不需要臨時(shí)限制了，而是直接從醫院清走！

　　DRGs是醫療改革的最大利器，對醫院、醫生給患者用什么藥、用什么器械及耗材，“病例寫(xiě)作”的行為將給予重拳回擊，所以必須杜絕醫院不合理用藥的模式化銷(xiāo)售。

　　什么是按病種付費

　　“按病種付費”是國內外證明行之有效的醫?？刭M方式，其對應的一個(gè)學(xué)術(shù)范疇是DRGs（單病種付費體系）。

　　這本質(zhì)上也是一種衛生經(jīng)濟學(xué)的概念，跟臨床路徑有聯(lián)系也有區別，其根本的意圖是希望用與社會(huì )支付能力相適應的、可負擔的治療手段，來(lái)對常見(jiàn)病多發(fā)病進(jìn)行診治，并抑制不合理的醫療費用增長(cháng)，核心是想從源頭上根治“過(guò)度醫療”！

　　其實(shí)“按病種付費”與一致性評價(jià)，及馬上要大規模啟動(dòng)的中藥注射劑和輔助用藥的上市后再評價(jià)是一脈相承的，相比簡(jiǎn)單粗暴的各個(gè)省市，各個(gè)醫院人為設定的以用藥銷(xiāo)售額為主要控制目標，一旦某些藥超限就要停用的名單，這個(gè)將更有說(shuō)服力，更持久。

　　因為上述一些政策只能是臨時(shí)性的，并且有時(shí)是經(jīng)驗性和放不上臺面的一些措施。換句話(huà)說(shuō)，醫院到最后醫保拒付或者費用不堪重負的時(shí)候，進(jìn)行所謂停藥或者抑制一些處方量比較大的用藥，這反而說(shuō)明了另外一個(gè)問(wèn)題，醫院早就心知肚明之前大量用藥是不合理的，是由于某種原因驅動(dòng)的，現在各種措施看起來(lái)風(fēng)風(fēng)火火，其實(shí)都在打自己的臉！

　　拿回扣很普遍？杜絕“以藥養醫”！

　　那么，DRGs（單病種付費系統）是真正重磅級的改革措施，將會(huì )對醫藥耗材市場(chǎng)產(chǎn)生重大影響。

　　首先由于各個(gè)省的醫保支付能力、經(jīng)濟水平、用藥情況會(huì )有所不同，“按病種付費”估計會(huì )以各個(gè)省為單位進(jìn)行下發(fā)，靈活性下放到到地方后，國家會(huì )有一個(gè)窗口性指導意見(jiàn)。

　　當然在具體執行的時(shí)候，肯定會(huì )有一些醫院和醫生以并發(fā)癥或者不納入等為由，從檢查、用藥以及相關(guān)的“病歷寫(xiě)作”上做一些擦邊球，來(lái)進(jìn)行一部分規避，但整體來(lái)講趨勢卻是不可逆轉。

　　“按病種付費”到達醫院和科室之后，拆解一下可以有以下四個(gè)部分：

　　第一部分，固定型費用。包括常規基礎的護理費、床位費等一些相對固定的開(kāi)支；

　　第二部分，醫生的診療費、手術(shù)費、監護費、高級護理費等。隨著(zhù)醫?？刭M、藥品零加成之后，國家把這部分技術(shù)勞務(wù)的收費標準開(kāi)始提升，比重也逐漸越來(lái)越大；

　　第三部分，檢查費、檢驗費。這部分醫院的毛利會(huì )比較高，在藥品零加成的背景下，醫院也有動(dòng)力進(jìn)行過(guò)度檢查與檢驗，不過(guò)在臨床路徑和“按病種付費”的體系雙重擠壓下，醫生可以自由決策的額外檢查將會(huì )大幅度減少；

　　第四部分，就是用藥、器械及耗材。在一個(gè)總費固定的盤(pán)子上，我們可以看到第一部分是不會(huì )變的，二三四部分就會(huì )形成一個(gè)動(dòng)態(tài)博弈。我們單純從經(jīng)濟學(xué)角度分析，診療費、手術(shù)費、監護費、高級護理費等這些是相對高毛利的產(chǎn)品，而作為一個(gè)醫院管理者來(lái)說(shuō)，這部分收費是相對越多越好。

　　接下來(lái)是檢驗和檢查，也是相對高毛利產(chǎn)品，在國家事實(shí)上不斷推進(jìn)“醫藥分開(kāi)”，斬斷“以藥養醫”的背景下，所有的醫院都會(huì )讓醫生相對來(lái)說(shuō)多開(kāi)檢查檢驗。

　　最后一塊就是用藥、器械和耗材了，特別是藥品零加成之后（未來(lái)器械耗材也不樂(lè )觀(guān)），這塊變成了負毛利產(chǎn)品，虧本生意誰(shuí)會(huì )做？所以醫院無(wú)動(dòng)力去賣(mài)藥，甚至想把這塊成本甩出去，但又想憑壟斷的控制力，從第三方獲得所謂藥事費的純收入。但在實(shí)踐中，我們可以看到，為什么國家省市和醫院出了各種意見(jiàn)指導政策，希望可以控制一些不合理的用藥增長(cháng)包括高值耗材等，但仍然會(huì )屢屢被突破，這是基本的經(jīng)濟學(xué)杠桿原理，因為很多藥品是有回扣的！

　　絕大多數醫院的醫生收入從二三部門(mén)里面獲得提成比例都是不高的，目前基本上檢驗、檢查、開(kāi)單沒(méi)有什么提成，診療費會(huì )有一些，但很多也會(huì )進(jìn)行“全成本核算”以后發(fā)給科室，同時(shí)醫生這部分浮動(dòng)收入是要納稅的。但是醫藥回扣（包括器械耗材）分得的都是自己的，通常會(huì )在終端價(jià)的20%左右，因為是灰色的，都是現金。

　　所以醫生作為一個(gè)群體來(lái)說(shuō)，會(huì )更有動(dòng)力去開(kāi)有回扣的藥，這是一個(gè)普遍事實(shí)，雖然本質(zhì)上的確是不合規也不道德的。當然你去跟醫生去講這些，他會(huì )跟你說(shuō)收入低，工作疲勞、壓力大等等，其實(shí)這根本是兩個(gè)“風(fēng)馬牛不相及”的事。是不是出租車(chē)司機抱怨收入低就可以拉著(zhù)客人繞遠路？教師抱怨收入低就可以故意課內不講一些內容，而讓學(xué)生參加他的私下補課？

　　過(guò)度醫療現象頻現，DRGs重創(chuàng )“中國神藥”

　　所以你將醫院看做是一個(gè)局部壟斷企業(yè)就更加清晰了，朱恒鵬老師在最新文章《中國過(guò)度醫療的根源與破解》中論述的非常到位，在醫療服務(wù)價(jià)格多年管制的背景下，醫院自然開(kāi)始捆綁過(guò)度檢查和過(guò)度用藥，從非管制領(lǐng)域獲利來(lái)進(jìn)行補貼。特別在原來(lái)藥品有加成制度的背景下，多用藥多用器械耗材，醫院整體也有利可圖，所以相對來(lái)說(shuō)就會(huì )放任這樣的事情。

　　但是在單病種付費（總額限定）的新形勢下，醫院作為一個(gè)整體，將會(huì )強力控制醫生這種行為。

　　這是為什么呢？因為醫院包括科室獲得的收入中，有很大一部分會(huì )去補貼其他人員，包括護士、收費處，IT技術(shù)，行政人員和保安保潔等等。之前醫院藥品是有加成的，機構與醫生都能獲益，皆大歡喜，即使不當之處，醫院也“就睜一只眼閉一只眼”了。

　　但是整個(gè)診療過(guò)程總額限定的支付方式變革后，當醫生為了個(gè)人利益多開(kāi)一些藥的時(shí)候，他必然會(huì )損害系統內所有其他群體的利益，換句話(huà)說(shuō)，錢(qián)就這么多，你貪心多拿了，所有人的眼睛都會(huì )盯著(zhù)你，這個(gè)“內控型”的制約將是非常厲害的，就像胳膊擰不過(guò)大腿，醫生還是擰不過(guò)醫院的！

　　因為前面二、三部分的毛利相對高，在醫院的指導窗口下，最后一定會(huì )強力壓縮第四部分：醫保高價(jià)用藥與高值耗材！醫院希望科室用最可靠、最經(jīng)濟有效的辦法進(jìn)行臨床診療，將這部分省下來(lái)的錢(qián)以高毛利服務(wù)方式收走。這樣特別是一大批的輔助用藥和中藥注射劑，臨床使用巨大但又沒(méi)什么明確效果與作用機理的“中國神藥”，將會(huì )受到重創(chuàng )，甚至不需要臨時(shí)限制了，而是直接從醫院清走！

　　并不是說(shuō)輔助用藥不好或不可以用，只是在原來(lái)以回扣為驅動(dòng)的銷(xiāo)售模式下，一些貴的輔藥把一些便宜的輔藥硬生生擠出去了，因此DRGs會(huì )讓這一部分的增長(cháng)出現斷崖式的暴跌，醫院可能還會(huì )請回一些比較便宜的輔助用藥，用藥結構會(huì )發(fā)生變化。

　　醫保支付改革要“嚴把關(guān)”

　　同時(shí)，一部分進(jìn)口原研的醫保藥也自然會(huì )受到抑制，特別是在一致性評價(jià)之后，整個(gè)國家的窗口指導包括醫保支付改革，也希望這部分藥進(jìn)行國產(chǎn)替代，所以明年這些醫保的原研高價(jià)藥整體來(lái)說(shuō)將會(huì )下滑。

　　特別是這一兩年很多國內外藥企，削尖腦袋用了很多的辦法，談判降價(jià)進(jìn)入醫保，未必是劃算的（當然國家談判專(zhuān)門(mén)提出不占藥占比的除外），有些強行進(jìn)醫保的產(chǎn)品未來(lái)兩三年很可能會(huì )出現量?jì)r(jià)齊跌的自我衰減循環(huán)！因為各種綜合性政策，會(huì )讓醫生越來(lái)越難處方比較貴的醫保藥，包括療效不明的中國神藥（絕大多數賣(mài)得好的神藥都進(jìn)了醫保，這是歷史的原因）。事實(shí)上，有一部分自費的藥品或者放院外的藥品反而可能會(huì )受益，因為在總額控費的背景下，總有一部分患者會(huì )有臨床治療需求或者是本人經(jīng)濟能力比較高，愿意嘗試更好的產(chǎn)品。

　　部分自費的藥可能會(huì )得到一定的增長(cháng)，這一部分的醫保強力控費導致的溢出效應，將會(huì )由醫院自費藥房，社會(huì )連鎖藥店和DTP送藥來(lái)承接，并且這部分增量并不屬于醫藥電商，因為它有非常強的導向性和即時(shí)性。

　　所有的醫療醫藥政策其實(shí)都是一只只蝴蝶在扇動(dòng)著(zhù)翅膀，因此一系列的變化將在錯綜復雜的博弈中發(fā)生，有時(shí)候正向看不清方向，不妨倒過(guò)來(lái)看。從更長(cháng)期的角度來(lái)說(shuō)，誰(shuí)能真正提高效率，降低全社會(huì )成本，特別是從患者根本利益出發(fā)，誰(shuí)就一定會(huì )被支持，而那些臨床沒(méi)什么療效，巨額銷(xiāo)售主要靠回扣驅動(dòng)的大批中國神藥，最終必將退出歷史舞臺！