一、試點(diǎn)目標

　　探索患者定點(diǎn)就醫、醫院簽約服務(wù)、醫保按人頭付費的“契約式”管理服務(wù)模式，建立“結余留用、超支不補”的激勵約束機制，促進(jìn)試點(diǎn)醫院加強自我管理，引導患者選擇適宜透析方式，提高腎透析患者健康管理水平，著(zhù)力打造患者負擔減輕、醫院降本增效、醫保支出可控的三方共贏(yíng)局面。

　　二、試點(diǎn)人群

　　本市基本醫療保險參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的定點(diǎn)醫療機構鑒診并辦理腎透析門(mén)特登記，且選擇腹膜透析方式進(jìn)行治療的，均可在自愿基礎上，與試點(diǎn)醫院簽訂定點(diǎn)就醫協(xié)議，參加腎透析按人頭付費改革。

　　三、簽約服務(wù)

　?。?、協(xié)議簽訂

　　試點(diǎn)醫院與參?；颊吆炗喌哪I透析定點(diǎn)就醫協(xié)議，應當明確服務(wù)內容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務(wù)及其他有關(guān)事項，協(xié)議內容應及時(shí)向醫保經(jīng)辦機構說(shuō)明。鼓勵試點(diǎn)醫院采取適當減免個(gè)人負擔、免費健康體檢等措施，引導腎透析患者簽約。試點(diǎn)醫院應根據自身服務(wù)能力，合理確定簽約患者數量，實(shí)際簽約人數達到其服務(wù)能力的，可向醫保經(jīng)辦機構書(shū)面說(shuō)明，當年不再新增簽約人數。除此之外，試點(diǎn)醫院不得以任何理由拒絕行腹膜透析的腎透析患者的簽約請求。

　?。?、協(xié)議期限

　　腎透析定點(diǎn)就醫協(xié)議期一般不少于一年。試點(diǎn)醫院應當及時(shí)在醫保信息系統中維護簽約患者信息，并自下月起生效。簽約患者在定點(diǎn)就醫協(xié)議期內發(fā)生協(xié)議變更、中止等情況的，試點(diǎn)醫院應當及時(shí)在醫保信息系統中維護相關(guān)信息。協(xié)議有效期內，簽約患者應當在簽約試點(diǎn)醫院進(jìn)行腎透析門(mén)特治療。

　?。?、診療服務(wù)

　　試點(diǎn)醫院應當按照醫保政策和定點(diǎn)就醫協(xié)議約定，為簽約患者建立、使用、維護和管理健康電子檔案，提供合理有效的腎透析診療以及專(zhuān)家咨詢(xún)、健康宣教、跟蹤隨訪(fǎng)、腹膜透析液免費配送等服務(wù)，開(kāi)通掛號、交費、配藥的“綠色通道”，規范診療服務(wù)行為，保障醫療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫療成本，減輕簽約患者負擔。鼓勵試點(diǎn)醫院建立內部激勵約束機制，提高醫務(wù)人員為簽約患者服務(wù)的積極性。

　?。?、報銷(xiāo)范圍

　　試點(diǎn)醫院可以在醫保“三目”范圍內，向簽約患者提供醫療服務(wù)，不受腎透析門(mén)特支付范圍限定。簽約患者主動(dòng)提出使用腎透析門(mén)特醫保支付范圍以外的服務(wù)項目時(shí)，試點(diǎn)醫院可以拒絕提供；試點(diǎn)醫院主動(dòng)向簽約患者提供的，可納入腎透析按人頭付費結算范圍。

　　四、預算管理

　?。?、人頭費用

　　以我市腹膜透析患者既往醫療費用為基礎，綜合考慮醫?；鹬Ц赌芰?、參保人員個(gè)人負擔以及報銷(xiāo)范圍調整等情況，經(jīng)市人力社保行政部門(mén)組織醫保經(jīng)辦機構與試點(diǎn)醫院談判協(xié)商，確定試點(diǎn)醫院腹膜透析年度人頭費用標準為84600元，由醫?；鸷蛥⒈Ｈ藛T共同分擔。

　?。?、預算管理

　　簽約患者發(fā)生的腎透析門(mén)特醫療費用，不納入定點(diǎn)服務(wù)機構醫?？傤~預算指標核算范圍。醫保經(jīng)辦機構應當根據試點(diǎn)醫院簽約患者數量，在年度醫?；鹬С鲱A算中預留一定比例預算額度，保障腎透析按人頭付費運行。

　　五、申報結算

　?。?、費用申報

　　試點(diǎn)醫院應當將簽約患者治療腎透析所發(fā)生的門(mén)特醫療費用，全部納入腎透析按人頭付費結算范圍，并及時(shí)、準確、完整地申報醫療費用明細。不得降低住院標準，將簽約患者轉為住院治療；不得將腎透析門(mén)特治療項目按照普通門(mén)診申報結算；對于同時(shí)患有兩種及以上門(mén)診特定疾病的患者，治療過(guò)程中所發(fā)生的符合腎透析門(mén)特支付范圍的醫療費用，應當優(yōu)先按照腎透析門(mén)特申報。

　　為鼓勵試點(diǎn)醫院開(kāi)展腹膜透析和降低簽約患者個(gè)人負擔，根據原衛生部辦公廳《關(guān)于做好腹膜透析有關(guān)工作的通知》（衛辦醫政函〔2017〕549號）關(guān)于“腹膜透析液費用不計入藥品收入”的規定，簽約患者在試點(diǎn)醫院發(fā)生的腹膜透析液費用，醫保申報結算歸類(lèi)由“藥品費”調整為“治療費”。

　?。?、費用結算

　　試點(diǎn)醫院的腎透析門(mén)特人頭費用，由醫保經(jīng)辦機構按照當月有效簽約服務(wù)人數和月均人頭費用標準按月核算?；颊邆€(gè)人負擔部分，按照實(shí)際發(fā)生醫療費用和現行政策核算，由患者與試點(diǎn)醫院按定點(diǎn)就醫協(xié)議約定方式結算；參保人員個(gè)人負擔部分以外，與人頭費用標準差額部分，由醫?；鹬Ц?，并由醫保經(jīng)辦機構按照醫保服務(wù)協(xié)議約定，與定點(diǎn)服務(wù)機構結算。其中，簽約患者住院期間以及定點(diǎn)就醫協(xié)議中止期間，醫保經(jīng)辦機構不再向定點(diǎn)服務(wù)機構核撥該患者的人頭費用。

　?。?、轉診支付

　　簽約患者經(jīng)試點(diǎn)醫院轉診到其他定點(diǎn)服務(wù)機構就醫診療，所發(fā)生的腎透析門(mén)特費用，由醫保經(jīng)辦機構與轉入定點(diǎn)服務(wù)機構按現行政策結算，并納入試點(diǎn)醫院的人頭費用核算范圍。簽約患者未經(jīng)轉診，自行到其他醫療機構就醫診療，所發(fā)生的腎透析門(mén)特費用，不納入醫保支付范圍。

　　六、監管考核

　?。?、協(xié)議管理

　　醫保經(jīng)辦機構負責腎透析按人頭付費試點(diǎn)的日常管理工作，應當將腎透析按人頭付費納入醫保服務(wù)協(xié)議管理，明確雙方權利和義務(wù)，加強醫療費用審核，明確各項質(zhì)量控制指標，完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系并強化考核。同時(shí)，加強腎透析門(mén)特運行分析，對不同付費方式下定點(diǎn)服務(wù)機構的腎透析門(mén)特費用、患者負擔水平等指標進(jìn)行比較，定期向社會(huì )公布，為參保人員就醫選擇提供參考。

　?。?、監督管理

　　醫保監督檢查機構應當將腎透析按人頭付費納入監督檢查范圍，科學(xué)設定監控指標和閾值，強化對腎透析門(mén)特費用的監控，暢通舉報投訴渠道，防范并及時(shí)查處各種違規行為，并將處理結果及時(shí)通報醫保經(jīng)辦機構。

　　七、年度清算

　　醫保經(jīng)辦機構根據協(xié)議考核和監督檢查情況，按照“結余留用、超支不補”的原則，對試點(diǎn)醫院腎透析按人頭付費的醫療費用進(jìn)行年終清算。試點(diǎn)醫院實(shí)際發(fā)生費用低于人頭費用的，結余部分原則上由試點(diǎn)醫院留用；實(shí)際發(fā)生費用超過(guò)人頭費用的，超出部分原則上由試點(diǎn)醫院承擔。其中，試點(diǎn)醫院質(zhì)量控制指標不達標的，醫保經(jīng)辦機構可根據協(xié)議約定適當核減其人頭費用。