醫師報7月27日總第510期刊出《“嗎啡醫療紛爭案”贏(yíng)了！》一文，引發(fā)醫界的熱議，醫師報官方微信（DAYI2006）刊發(fā)全文后，短短2天內閱讀量突破2萬(wàn)。網(wǎng)友紛紛留言表示對案例的支持。有網(wǎng)友說(shuō)：“醫生無(wú)論出于治病救人的天職，還是良知，會(huì )知道怎樣處理患者的病情。”“這種案例不應只刊登在專(zhuān)業(yè)報刊雜志，應發(fā)表在各大綜合媒體，讓老百姓都看看。”眾多專(zhuān)家給本報發(fā)來(lái)了他們對案件以及對嗎啡規范化使用的看法。

　　嗎啡使用應盡快與國際接軌

　　患者短期內就會(huì )死亡，不用嗎啡痛苦死，用了嗎啡舒服死，后者更加符合倫理學(xué)的原則，更加具有人文關(guān)懷精神。

　　嗎啡和其他阿片類(lèi)藥物可以降低高碳酸血癥、低氧血癥等引起的通氣反應，對多種因素引起的呼吸困難有著(zhù)明顯的療效。合理應用嗎啡后，可以觀(guān)察到呼吸功能的改善。嗎啡緩解呼吸困難作用較快，比起其他的阿片類(lèi)藥物療效更好。其中經(jīng)口服和腸道外途徑應用嗎啡緩解呼吸困難，優(yōu)于經(jīng)霧化吸入的給藥方式。

　　本案醫生需要面對的事實(shí)是：一方面，患者系胃癌晚期、極度衰竭、大量胸腔積液（多半伴有感染）、端坐位，重度呼吸困難，同時(shí)并發(fā)心梗，這些疾病的狀況，實(shí)屬疾病的終末期和/或逼近瀕死；而另一方面，隨著(zhù)患者逼近死亡，進(jìn)一步加重的呼吸困難，屬于終末期呼吸困難，預示生存期可能只有數天。

　　針對這些臨床癥狀和體征，應用嗎啡來(lái)緩解痛苦，特別是改善呼吸困難有著(zhù)強烈的指征；醫生給患者應用嗎啡緩解其呼吸困難和痛苦，患者得以舒適和獲得尊嚴，在自然的狀態(tài)下少痛苦地死亡，屬于自然死亡和有尊嚴的死亡。反之，不用嗎啡，患者將會(huì )在萬(wàn)般痛苦中掙扎，仍然會(huì )在短期內死亡，這是個(gè)無(wú)爭議的事實(shí)。

　　根據WHO對癌癥晚期生命有限患者姑息治療的原則和任務(wù)：“提供緩解疼痛及控制其他痛苦癥狀的醫療干預”。在應對該患者的臨床策略中顯然主要是緩解痛苦癥狀，而不是拯救生命?；蛟S醫學(xué)鑒定專(zhuān)家們需要轉變觀(guān)念和態(tài)度，不再為癌癥晚期逼近瀕死的患者進(jìn)行種種拯救生命的徒勞的臨床干預。我們需要重申，對瀕臨死亡的患者，其治療的基本目的不是延長(cháng)生命，而是使生命保持盡可能舒適。因此，應用嗎啡緩解患者的呼吸困難和痛苦應該符合這一目的。

　　我們的國家和醫療行業(yè)還缺乏能與國際接軌的一整套對癌癥晚期的生命有限的患者進(jìn)行積極有效的緩解痛苦的原則和方法。我們應該建立相關(guān)的指南、路徑、流程和改變所謂“超藥品說(shuō)明書(shū)”的錯誤觀(guān)念。因為在姑息治療的觀(guān)念上，我們已經(jīng)遠遠地落后于國際社會(huì )。例如本案司法鑒定中提到的有關(guān)“……嗎啡有抑制呼吸的嚴重副作用，……醫方還使用嗎啡，……是超說(shuō)明書(shū)用藥，屬?lài)乐氐挠盟庡e誤，……加速患者死亡”等錯誤的觀(guān)點(diǎn)。事實(shí)是，WHO、NCCN、IAHPC、EAPC、APHN等最有權威性的國際組織一直以來(lái)就倡導和認同對疼痛和呼吸困難的晚癌患者應用嗎啡鎮痛與改善呼吸困難；認定如果合理地應用嗎啡既不會(huì )導致呼吸抑制，也不會(huì )縮短患者的生存期，更不會(huì )加速患者的死亡。當前，有關(guān)應用嗎啡的適應證和指征應該盡快修訂，力求與國際接軌。

　　世界衛生組織（WHO）認為對癌癥晚期的/非惡性疾病的生命有限的患者的服務(wù)，應該以改善患者和他們的親人的生命質(zhì)量為目標，包括：

　　●提供緩解疼痛及控制其他痛苦癥狀的臨床醫療服務(wù)

　　●維護和尊重生命，把瀕死認作一個(gè)正常的過(guò)程

　　●既不故意加速死亡、也不拖延死亡

　　●整合患者的精神心理和心靈層面的姑息關(guān)懷為一體

　　審理結果造福廣大民眾

　　從下定決心行醫的那一刻起，我就抱有“幫助患者”的心，時(shí)時(shí)刻刻希望我的病患要么起死回生，要么恢復健康，至少再延長(cháng)生命。但是，隨著(zhù)行醫時(shí)間的延長(cháng)，我開(kāi)始面對越來(lái)越多的“難題”——許多疾病無(wú)法起死回生，許多患者真的無(wú)法恢復健康，生命無(wú)法延長(cháng)……這時(shí)候，醫生還能幫助患者做什么，患者還希望我們做什么？面對醫學(xué)技術(shù)已經(jīng)無(wú)力回天的病患，醫生是否還有存在的價(jià)值？我曾為此迷茫。

　　緩和姑息治療給了我一個(gè)“偉大選擇”的機會(huì )。我可以通過(guò)安寧緩和醫療幫助他們走得好一些！當我正要為自己的偉大選擇歡呼的時(shí)候，卻發(fā)現我們幫患者“走得好”的做法常常不被人理解。不論你是什么用心，好像人只要走到生命的終點(diǎn)就是醫療的失敗，就是醫療有問(wèn)題，就可以去法院狀告醫院，并拿到一筆“補償金”。

　　所以，第一次受邀參加《醫師報》就此案召開(kāi)的座談會(huì )后，我的心情是忐忑不安的。比照國際普遍接受的緩和醫療的理念，陸軍總醫院腫瘤科醫生的處理無(wú)可厚非，但在目前醫療環(huán)境下，在緩和姑息治療理念還未被大眾普遍認識的情況下，特別是醫療鑒定已經(jīng)認為醫方應該承擔責任的不利條件下，我們的做法究竟是致死患者，還是在幫助患者善終，這個(gè)“邊緣化”的敏感問(wèn)題能夠說(shuō)得清嗎？

　　讀了勝訴報道，無(wú)限感慨：法律終于發(fā)揮了應有的作用，最終還原了事情的本來(lái)面目，也給了逝去的生命一個(gè)理性的“交代”！最為感動(dòng)的是在臨床醫學(xué)司法鑒定結果出爐后，法院仍能夠細致剖析，收集多方信息，最終做出符合醫學(xué)規律和國際專(zhuān)業(yè)規范的科學(xué)、公正的判決。

　　案件的審理過(guò)程讓我看到了社會(huì )的文明進(jìn)步，看到了司法界對“死亡”認識的深化和對生命自然過(guò)程的尊重，這是對每一個(gè)人善終權利的維護??！這個(gè)判決是對我國緩和姑息治療事業(yè)的法律支持，最終必將造福廣大民眾！在其幫助下，人們可以免遭死前痛苦，得以善終。

　　我深感我選擇投身緩和姑息治療事業(yè)是正確的，我要沿著(zhù)這條造福人類(lèi)的正確道路走下去。

　　重要的判決有力的鞭策

　　2016年4月，在全國政協(xié)雙周座談會(huì )上，部分全國政協(xié)委員、專(zhuān)家學(xué)者和有關(guān)部門(mén)的負責同志，以安寧療護為主題，主要對我國患有不可治愈的疾病患者在臨終前提供減輕痛苦的醫療護理服務(wù)展開(kāi)了深入的討論。會(huì )議指出：我國安寧療護工作社會(huì )認知度低的問(wèn)題亟待解決。

　　發(fā)生在我科由嗎啡引起的訴訟之所以一波三折，讓業(yè)內從事安寧療護的同道們一直揪心，原因固然很多，我認為，安寧療護工作面對生死，事涉生命，還有許多法理、醫理、藥理和倫理問(wèn)題界限不明，沒(méi)有立法保障，限制了安寧療護工作的推廣，是社會(huì )認知度低的重要原因。我們特別感謝法院，感謝法官通過(guò)對此案的正確判決，首次為我國安寧療護工作在臨床實(shí)踐層面提供了法律保障，從而提高了社會(huì )對安寧療護工作的認可程度。這是一次重要的司法實(shí)踐，是一項重要的判決！

　　20年來(lái)，我科堅持安寧療護的正確理念，克服一系列困難，終于走到今天實(shí)屬不易。以嗎啡為代表的阿片類(lèi)藥物的使用一直是我科醫護關(guān)注的重點(diǎn)，這個(gè)訴訟案件的發(fā)生提醒我們，必須警鐘長(cháng)鳴，管好、用好在開(kāi)展安寧療護工作中不可或缺的阿片類(lèi)止痛藥和精神用藥。

　　打鐵必須自身硬，開(kāi)展安寧療護工作，不只是醫學(xué)問(wèn)題，還關(guān)系到社會(huì )、家庭、人文、道德等諸多領(lǐng)域，是對臨床醫療和科室管理的全面考驗。人命關(guān)天，藥物關(guān)法，不能有任何疏漏。雖說(shuō)以本案勝訴為標志，肯定了我科在嗎啡應用上是正確的，但我們深知，在安寧療護工作中我們還存在不少瑕疵，甚至漏洞，還要不斷改進(jìn)，還有很長(cháng)的路要走。因此，本案的判決也是對我們工作的有力鞭策。

　　不做有創(chuàng )搶救不意味放棄

　　今日看到法院關(guān)于“患者狀告醫院不合理使用嗎啡”的判決書(shū)，結果是“駁回原告要求陸軍總醫院承擔相應賠償責任的全部訴訟請求”，再結合此前專(zhuān)家對案件的分析，感到欣然的同時(shí)，想到了我們科室經(jīng)歷過(guò)兩例患者，愿意和大家分享。

　　患者男性，85歲，肺鱗癌2年余，此前經(jīng)歷過(guò)放療、靶向治療，疾病逐步進(jìn)展。后給予PD-1治療，出現胸悶、憋氣，檢查提示急性心梗。我們和老伴溝通了搶救的利弊，家屬表示：患者有很強烈的生存意愿，希望能積極搶救。我們尊重家屬意愿，行緊急氣管插管，不幸的是患者短時(shí)間內再次心梗，合并心衰，呼吸機輔助呼吸的情況下也無(wú)法改善氧合，氣管插管不到24小時(shí)，患者死亡，家屬對積極救治表達了感謝。

　　另一例患者，男性，91歲，前列腺癌11年余，病情逐步進(jìn)展，治療過(guò)程中出現急性心梗，和女兒溝通病情，女兒表示：母親重度癡呆，氣管插管2年余去世，非常痛苦，父親腫瘤晚期，不希望增加父親痛苦?；颊咝墓：?天，平靜中離世。

　　上述兩例患者，我們在和家屬充分溝通后，均給予嗎啡緩解呼吸困難，減輕了患者離世前的痛苦。

　　晚期腫瘤患者出現急性心梗，較之無(wú)腫瘤患者的心梗，救治成功率更低，即使救治成功也無(wú)法長(cháng)期生存，且生活質(zhì)量明顯下降，這已有多篇文獻支持。解放軍總醫院南樓腫瘤內科曾經(jīng)統計過(guò)數百例晚期腫瘤患者氣管插管后的生存時(shí)間，在數日至月余，并且均以承擔較大痛苦為代價(jià)，相對于患者數十年的豐富人生，最后患者延長(cháng)的數日至月余的身心痛苦讓人唏噓，捫心自問(wèn)，誰(shuí)愿意經(jīng)歷如此呢？因此，對于晚期腫瘤患者的有創(chuàng )搶救必須和家屬充分溝通，慎之又慎，緩和醫療發(fā)達的國家和地區，有創(chuàng )搶救的比例也會(huì )更低。

　　不做有創(chuàng )搶救并不意味著(zhù)放棄治療，緩和醫療強調越是接近生命終點(diǎn)，臨終關(guān)懷的力度越要加強，即使是選擇尊嚴死的患者，也不能忽視臨終關(guān)懷。嗎啡在癌癥患者中緩解呼吸困難的研究證據較其他藥物更為充分，美國NCCN緩和醫療指南中明確指出：?jiǎn)岱仁蔷徑夂粑щy的主要藥物。也有多篇文獻支持：終末期患者合理運用嗎啡，不會(huì )加速死亡。

　　本例案件的最終判決對緩和醫療的影響遠遠超過(guò)案件本身，我能體會(huì )到前輩們以及醫院從最初的委屈到堅強，再到辛勞奔波、呼吁，到最終法院做出了一個(gè)開(kāi)創(chuàng )意義的合理判決，是因為懷揣推動(dòng)緩和醫療在我國發(fā)展的原動(dòng)力的作用。

　　不是腫瘤科醫生

　　很難理解一支嗎啡是多么重要

　　2016年11月的一天，我翻開(kāi)平時(shí)最喜歡的《醫師報》，看到了關(guān)于“嗎啡用于晚期癌癥患者呼吸困難引發(fā)訴訟”的報道，作為一名每天都在使用嗎啡、為晚期癌癥患者減輕痛苦的基層醫生，我心里一直不踏實(shí)，時(shí)刻關(guān)注著(zhù)事件的進(jìn)展。

　　小時(shí)候，目睹了幾位長(cháng)輩的離世，腦海中留下這樣的記憶：癌癥病人都要經(jīng)歷一個(gè)漫長(cháng)的、極其痛苦的煎熬，最后親人們都在疼痛、喘憋、恐慌與無(wú)奈中離開(kāi)人世。而我現在所在的科室，雖然晚期患者很多，卻很少有這樣的場(chǎng)景。許許多多原本痛不欲生的患者，在這里安然度過(guò)了余生。武威地區民風(fēng)淳厚，不少癌癥患者家屬，盡管親人離世了，仍然千恩萬(wàn)謝，因為他們的親人沒(méi)有經(jīng)歷太多的痛苦。這樣的結果，得益于我十幾年前在北京軍區總醫院（現陸軍總醫院）腫瘤內科一年的學(xué)習，得益于我對嗎啡這一阿片類(lèi)藥物的應用。

　　我一直擔心，萬(wàn)一官司失利，我是否還能一如既往使用嗎啡。我深知，一旦醫院和主治醫師輸了官司賠了錢(qián)，那必定是對我國臨終關(guān)懷事業(yè)的重大打擊，也是無(wú)數晚期癌癥患者苦難的到來(lái)?；叵肫鹉暇┡碛畎?，法官推理性斷案，引起了社會(huì )價(jià)值觀(guān)的坍塌。而這個(gè)案件的判決，會(huì )不會(huì )讓腫瘤科醫生在臨終患者極度的痛苦面前扼腕嘆息。不是腫瘤科醫生，不親眼見(jiàn)到晚期患者煉獄般的痛苦，很難理解一支嗎啡是多么的重要。

　　既往的醫療官司，不論醫院是否有錯，只要人死了，很少有不賠錢(qián)的。這個(gè)案件鑒定機構的最初結論，更是讓我們的心情蒙上陰影。然而，這一次，屢屢受挫的事涉死亡的醫療官司，終于打了一場(chǎng)前所未有的翻身仗。我從內心里涌出一種從未有過(guò)的感動(dòng)，真想給對醫學(xué)負責、對社會(huì )負責的公正不阿的法官們送一面錦旗；真想對為案件的公正判決而奔走呼吁的我的老師前輩們道一聲感謝，是他們讓我們在迷蒙的醫療環(huán)境中看到了希望。我想，感動(dòng)的不僅是醫生，還有更多的人，因為誰(shuí)也不能保證，明天躺在病床上的不是我們自身。

　　在這個(gè)事件處理的進(jìn)程中，我們以老師和前輩為榜樣，沒(méi)有膽怯，沒(méi)有退縮?？剖依锶匀徊粩嘟邮瘴Ｖ氐耐砥诨颊?，堅持正確的處理方案。

　　一位肺癌終末期合并左心衰的患者，喘得死去活來(lái)，利尿、擴血管、強心藥都用過(guò)了，還是不停地喘息?；颊咴絹?lái)越孱弱，在極度的痛苦中一步步地走向生命終點(diǎn)。我甚至希望患者早點(diǎn)出現昏迷，不讓他清醒地忍受這非人的折磨。我知道，此時(shí)他最需要的是一支嗎啡，也許只有嗎啡能讓他得到片刻的安寧?？墒?，我不知道，他生命的終點(diǎn)，會(huì )不會(huì )就在注射嗎啡后的片刻之間。雖然已經(jīng)和家屬溝通過(guò)，但是，真要是發(fā)生了，家屬還會(huì )相信我的解釋嗎？正在處理中的嗎啡事件讓我更加謹慎，甚至有些猶豫不決。就在這時(shí)，患者暗淡、渴求的目光慢慢地投向了我，讓我意外的是，他用最后的一絲力量，向我淡淡地微笑了一下，我不知道，這是他對我幾天守候的感謝，還是對我的信任和祈求。我的心顫抖了，我意識到，此刻，我存在的價(jià)值，就是讓他輕松一下，只有我，才是他生命盡頭最后的一點(diǎn)依靠。我不再猶豫，不論發(fā)生什么。

　　注射嗎啡后，患者的喘憋慢慢緩和了，痛苦的目光開(kāi)始柔和，逐漸進(jìn)入睡眠。他的女兒說(shuō)，“您這一針使我父親舒服些了，他的心愿是能夠回家，我要帶他回家”，我同意了。

　　第二天患者的女兒打來(lái)電話(huà)，告知她的父親走了，她很感謝我們。我很珍惜這樣的感謝和理解，但我更希望安寧療護工作和阿片類(lèi)藥物的合理使用得到社會(huì )的理解和支持，類(lèi)似狀告醫生的事件不再發(fā)生。

　　從臺灣經(jīng)驗看癌癥疼痛控制

　　癌癥疼痛雖然不是每位癌癥患者都會(huì )經(jīng)歷的痛苦癥狀，卻是他們最痛苦難耐與家屬最擔心害怕的癌癥照護議題，尤以癌癥末期患者為甚。整體而言，約有四成癌癥患者經(jīng)歷過(guò)疼痛分數大于5分以上的中度至嚴重程度疼痛，大約55%治療中的患者感到疼痛，若是晚期或末期癌癥的患者其盛行率約為66.4%，甚至39%已治愈的癌癥患者仍存在疼痛問(wèn)題。成癮性麻醉藥品，尤其是鴉片類(lèi)止痛藥（內地稱(chēng)為“阿片類(lèi)藥物”），是疼痛控制最有效與最重要的用藥，大約50%癌癥患者賴(lài)以緩解其疼痛問(wèn)題，其每人平均消耗量的多寡也往往被視為該國疼痛治療好壞的指標。不過(guò)，基于民眾對于鴉片類(lèi)止痛藥的誤解與專(zhuān)業(yè)人員的處方模式，導致只有58%的癌癥患者接受止痛藥物治療，其中仍有35%不滿(mǎn)意其疼痛的處置。其實(shí)，許多研究顯示只要透過(guò)簡(jiǎn)單的用藥準則與方式，80%至90%的癌病疼痛可以達到有效控制。

　　臺灣鴉片類(lèi)止痛藥的運用與處方模式與世界先進(jìn)國家大致相似，包括癌癥患者使用鴉片類(lèi)止痛藥的比例、整體消耗量逐年攀升的狀況、transdermalfentanylpatch為最常被處方的強鴉片類(lèi)止痛藥、可處方的鴉片類(lèi)止痛藥種類(lèi)多樣化等等。不過(guò)，仍有部分藥物處方模式屬于臺灣特殊的現象。

　　其一是：弱鴉片類(lèi)止痛藥（尤其是含tramadol成分藥物）的處方比例偏高，其中的原因可能是臺灣醫師疼痛控制的相關(guān)專(zhuān)科訓練均遵循世界衛生組織三階段原則，弱鴉片類(lèi)藥物為處方強鴉片類(lèi)藥物前的必經(jīng)階段，再加上部份臺灣醫師對于處方強鴉片類(lèi)止痛藥仍有誤解及猶豫之處，以至于出現弱鴉片類(lèi)止痛藥的處方比例偏高的現象。

　　其二是：短效型強鴉片類(lèi)止痛藥的使用量比長(cháng)效型藥物處方來(lái)得高。除了作為疼痛滴定過(guò)程的藥物之外，短效型鴉片類(lèi)通常運用在患者使用長(cháng)效型藥物療程中發(fā)生突發(fā)性疼痛時(shí)之緩解藥物，其每次劑量約為長(cháng)效型藥物每日總量的10%~20%，使用量過(guò)高的短效性藥物可能表示臺灣醫師習慣以短效型鴉片類(lèi)止痛藥作為疼痛控制藥物，而非突發(fā)性疼痛時(shí)之緩解藥物，當然此現象也可能代表著(zhù)醫師對于鴉片類(lèi)止痛藥的輪替與轉換較不熟悉。

　　盡管世界衛生組織已對成癮性麻醉藥品的使用予以原則性之建議，因法律規范、衛生政策、教育訓練、文化背景、藥物種類(lèi)與經(jīng)濟水平等因素，各個(gè)國家的用藥模式仍具相當差異。目前，臺灣醫師處方成癮性麻醉藥品模式較少受后二者因素影響，藉由適當修改法律規范與衛生政策，并通過(guò)專(zhuān)業(yè)人員教育訓練，相信可以改善第一線(xiàn)醫療照護者的成癮性麻醉藥品使用模式，進(jìn)一步提升癌癥患者疼痛控制之照護質(zhì)量。