世界上沒(méi)有完美的醫患關(guān)系，只是有些地方相對和諧有序，有些地方卻殺醫傷護不絕于耳。在美國，雖然槍支泛濫、暴力犯罪居高不下，但惡性傷醫殺醫事件卻鮮有發(fā)生。本期，我們從美國醫保的角度，為你解析他們的醫患關(guān)系。

　　多年來(lái)，美國一直圍繞著(zhù)“健三角”（醫院、醫生和醫保）來(lái)構建醫患互動(dòng)模式，在診療過(guò)程中，這有力地抑制和緩解了醫療糾紛或醫患沖突，其中“醫保”是醫患關(guān)系的支撐，也是醫患沖突的防火墻，功不可沒(méi)。

　　絕大多數美國患者擁有來(lái)自政府或商業(yè)醫保機構的保險。具體來(lái)講，美國醫保環(huán)境下，以下三個(gè)因素對減少醫療糾紛的作用較為顯著(zhù)。

　　個(gè)人醫生

　　擁有個(gè)人醫生已經(jīng)是美國人的習慣，這和美國長(cháng)期實(shí)行的醫保制度是分不開(kāi)的。美國的HMO險種強制要求受保者要有個(gè)人醫生（PrimaryCarePhysician），而PPO和其他險種（包括奧巴馬醫改）也強烈鼓勵和支持受保人選擇個(gè)人醫生。個(gè)人醫生自然而然就成了患者長(cháng)期的就醫需求守門(mén)人和協(xié)調人，其功能類(lèi)似于國內高級領(lǐng)導人的保健醫。

　　和美國的普通民眾聊天，他們常會(huì )隨口說(shuō)出自己或家人的個(gè)人醫生。這種關(guān)系往往是長(cháng)期而固定的。筆者曾經(jīng)問(wèn)過(guò)一個(gè)年逾八十的醫生為什么還不退休，他回答說(shuō)還有很多八十多歲的老患者離不開(kāi)他，而這些患者們都是從青壯年起就一直找他看病的。

　　2015年，哈佛大學(xué)公衛學(xué)院、羅伯特伍德約翰森基金會(huì )和美國全國公共廣播電臺共同開(kāi)展的民眾調查表明，接近四分之三（74%）的美國民眾有固定的個(gè)人醫生，也就是說(shuō)74%的美國人生病時(shí)會(huì )先去聯(lián)系自己的個(gè)人醫生。個(gè)人醫生不但在醫療上能夠全面綜合了解患者，提高了醫療效率和效果，更重要的是通過(guò)長(cháng)期接觸，進(jìn)一步強化了醫患之間的彼此尊重和信任，醫患關(guān)系變成了熟人關(guān)系，甚至朋友關(guān)系。對于那些專(zhuān)科醫生來(lái)說(shuō)，雖然他們和患者沒(méi)有那么熟悉，但患者大多是由患者的個(gè)人醫生推薦和轉診的。

　　前面提到的美國社會(huì )普遍信任醫生的醫術(shù)和醫德，在這樣的大環(huán)境下，這種個(gè)人醫生主導的熟人關(guān)系使得醫患之間溝通更為容易，進(jìn)一步降低了發(fā)生沖突和傷害的可能性。美國發(fā)生的少量嚴重傷醫殺醫事件，相當一部分都是精神病患者所為或者發(fā)生在急診室。

　　收費和支付方法

　　美國的醫保作為中介機構，在患者和醫院、醫生之間有效地緩沖了因財務(wù)而引發(fā)的糾紛和沖突。多數情況下，醫院和醫生分別從醫保公司按照合同額收取費用，患者在就醫過(guò)程中和醫生、醫院并沒(méi)有直接的大額金錢(qián)交易。

　　美國醫療服務(wù)費用之昂貴傲視全球，人均年醫療開(kāi)支已超過(guò)一萬(wàn)美元。生了大病，或做個(gè)手術(shù)，住上幾天醫院，醫院、醫生和其它相關(guān)費用超過(guò)十萬(wàn)美元是很常見(jiàn)的，上百萬(wàn)美元的花費也并非天方夜譚。但在美國卻很少有人會(huì )因為要支付龐大醫療費用而去典車(chē)賣(mài)房，或者四處募捐。

　　首先，這是因為美國相對合理的醫保會(huì )支付醫療服務(wù)的絕大部分費用。大多數險種都規定了患者自付額的最高限（一般在五千美元以下），一年之內累計超過(guò)這個(gè)額度的部分，醫保公司會(huì )全額支付。

　　其次，美國一般是在診療行為結束后才向患者發(fā)出賬單，而不會(huì )在診治前或診治過(guò)程中硬性收費。這樣，患者在相對健康的狀態(tài)下，有足夠的時(shí)間理性地理解賬單上的收費項目、收取的醫療費用、醫保公司已經(jīng)或將要支付的費用、以及自己需要負擔的費用。

　　對于少數有支付能力卻拒絕付款的“老賴(lài)”們，醫院和醫生會(huì )將這些人的逾期未付賬單打包轉賣(mài)給討債公司，而不是直接向“老賴(lài)”們催賬逼帳，從而避免了因直接經(jīng)濟瓜葛而引發(fā)的醫患沖突。

　　當患者確實(shí)因經(jīng)濟困難無(wú)法按時(shí)全額支付費用時(shí)，醫院和醫生會(huì )允許患者分期付款，或減免部分甚至全部的費用。在美國，沒(méi)有醫保的貧困人群，則可使用不同種類(lèi)的公立醫療機構為他們提供的免費醫療安全網(wǎng)(SafeNet)來(lái)就醫。

　　約束監督機制

　　美國醫保還可以對醫院和醫生進(jìn)行約束、監督，從而減少了醫療糾紛的發(fā)生。

　　美國的醫院、醫生和醫保多是各自獨立又緊密合作的，相互制衡卻互不隸屬。醫保機構要銷(xiāo)售保險，就必須通過(guò)簽約來(lái)建立自己的醫療提供者網(wǎng)絡(luò )。受保人在非急診和特殊情況下，只能在所屬醫保公司的醫療網(wǎng)絡(luò )內接受診療。

　　每個(gè)醫保機構都會(huì )設立專(zhuān)門(mén)的醫療提供者資格認定（ProviderCredentialing）部門(mén)，在簽約前對醫院和醫生進(jìn)行詳細的審查。那些有重大診療事故、欺詐或者犯罪記錄的醫生一般很難進(jìn)入醫保機構的簽約網(wǎng)絡(luò )。

　　醫保機構也設有醫療提供者約束和監督部門(mén),比如監督委員會(huì )(ProviderReviewCommittee)、濫用和欺詐管理(AbuseandFraudManagement)、定期對網(wǎng)絡(luò )內的醫院和醫生進(jìn)行總結和評估。醫保機構也設置24小時(shí)服務(wù)的患者投訴和申辯部門(mén)(GrievanceandAppeal)。當患者認為醫院或醫生對其進(jìn)行了不當的醫療服務(wù)，或者收費存在問(wèn)題時(shí)，上述醫保機構的部門(mén)和功能設置往往充當了避免事態(tài)惡化的第一道防線(xiàn)。