編者按：華西醫87級楊懷瑜校友，畢業(yè)后留任于華西心理衛生中心精神科專(zhuān)業(yè)，后赴美學(xué)習，獲哈佛大學(xué)MPA學(xué)位，在麻省總醫院精神科歷任住院醫和住院總醫師，斯坦福醫學(xué)院/PaloAltoVAfellowship，目前在舊金山灣區執業(yè)，親身體驗過(guò)中美醫療各自的長(cháng)短。中、美國情雖然不同，但大眾對醫療服務(wù)的需求是一樣的。懷瑜校友希望通過(guò)分享自己一些的體會(huì )，能拋磚引玉，促進(jìn)中美醫療界同仁的交流。這篇《縱向醫療簡(jiǎn)介》是她撰寫(xiě)的第一篇有關(guān)醫療服務(wù)的文章，敬請點(diǎn)評、反饋。

　　前段時(shí)間朋友圈里非常令人心痛一條新聞，是江蘇省人民醫院外科，肝臟移植中心副主任孫倍成教授受到了醫院號販子的傷害。最近，筆者認識多年的一位北京六院的教授因加號的原因也受傷住了院。掛號，竟然成為了一個(gè)傷醫的導火索，不得不令人深思。

　　經(jīng)常有朋友問(wèn)我，在美國怎么掛號看??？在美國看病，除了急診，一般都是提前預約，與在國內醫院的當天掛號很不同，這常使病人覺(jué)得特別不方便，尤其是赴美旅行的人士，如果臨時(shí)有醫療之需，往往最后只能去看不用預約掛號的急診。在美國看急診，醫護人員首先會(huì )對每個(gè)到達急診室的病人根據病情的輕重緩急來(lái)分診，對于沒(méi)有生命危險的病人來(lái)講，面臨的極可能是漫長(cháng)的候診，難怪有人抱怨說(shuō)美國的急診科效率低。不過(guò)，急診科的故事并不能看成這就是美國醫療服務(wù)的縮影。

　　那么美國的普羅大眾平時(shí)接觸的預約醫療服務(wù)倒底是怎么一回事？

　　預約掛號的內涵是longitudinalcare，可譯為縱向醫療。依筆者之見(jiàn)，這才是美國醫療服務(wù)的基石。

　　筆者工作過(guò)的醫院

　　對于慢性疾病的長(cháng)期治療、并發(fā)癥的防治、以及普通人群的健康維護、各種疾病的早期診斷與治療，longitudinalcare的優(yōu)勢十分明顯。有統計數據表明，從2004年到2013年，美國的腫瘤死亡率下降了13%，在Longitudinalcare框架下實(shí)施的腫瘤早期篩查和系統治療真是功不可沒(méi)。

　　Longitudinalcare縱向醫療，就是醫生以時(shí)間為軸，縱向地為病人有計劃地提供一系列的醫療服務(wù)?？v向醫療的實(shí)施是由醫生主動(dòng)地去為病人作隨訪(fǎng)治療、預防、轉診和會(huì )診的安排。

　　這里特別要注意的幾個(gè)關(guān)鍵詞是＂醫生＂、＂主動(dòng)＂、＂安排＂。通常情況下，一般病人對于自己的疾病該怎么診斷、怎么治療、預后怎樣、怎么隨訪(fǎng)、維護健康等診治過(guò)程＂缺乏＂相關(guān)的醫學(xué)知識。比如，對糖尿病人，為什么醫生還要讓去看眼科、腎內、和足科？除此之外，還要去見(jiàn)營(yíng)養師或護理師，接受飲食及生活方式教育？現代醫學(xué)發(fā)展到今天，別說(shuō)一般的普通民眾，就是醫護人員自己，對于跨專(zhuān)業(yè)的很多疾病都難有全面的了解，所以，需要各科醫師的通力合作來(lái)實(shí)現病人的醫療服務(wù)。

　　在這個(gè)過(guò)程中，醫生主動(dòng)，并不意味著(zhù)病人完全被動(dòng)。治療的目標明確后，醫生似＂導航儀＂，給病人提供多條治療的途徑，但最終選擇哪條途徑，還是需要病患按照自己的情況作最佳選擇。

　　醫生與病人在長(cháng)期醫療服務(wù)中建立起來(lái)的相互信任及穩定的醫患關(guān)系是縱向醫療的一個(gè)突出特點(diǎn)。有病人曾說(shuō)：他可以不聽(tīng)總統先生的話(huà)，但一定要聽(tīng)自己醫生的話(huà)。在美國，醫患關(guān)系一旦建立，醫生與病人之間就有了歸屬擁有的關(guān)系ownership。

　　通常情況下，除開(kāi)特殊情況，如搬家、換保險或醫生退休，病人與自己的家庭保健醫生會(huì )＂從一而終＂，多年不變。除非是急診、會(huì )診、代班或病人決定換醫生，醫生也一般不會(huì )接診已被同行照顧的病人。如果醫生出差或休假，通常也會(huì )安排同事代班，讓病人在需要時(shí)能找到熟悉情況的醫務(wù)人員，而不是馬上去急診求助?？傊?，在美國看病的第一步就是找一個(gè)你可以信賴(lài)的，愿意＂擁有＂你的醫生，建立長(cháng)期穩定的醫患關(guān)系。

　　醫生對于所擁有的病人在其行醫能力范圍之內對病人負責。如果需要其它專(zhuān)科服務(wù)，醫生會(huì )安排轉診。如果需要定期復診，在病人本次就診時(shí)就將下次，甚至下幾次的門(mén)診都預約好。很多同行的門(mén)診日程開(kāi)放3-6個(gè)月甚至更長(cháng)時(shí)間供病人預約。對于需要定期復查的檢查項目及各年齡段的腫瘤篩查、預防保健等，使用電子病歷可以很方便地預先設置，不會(huì )忘記。

　　預約好的門(mén)診時(shí)間快到時(shí)，許多醫院、診所都會(huì )提前二天，或電話(huà)或短信提醒病人按時(shí)就診。臨時(shí)來(lái)不了的病人若提前取消（通常最遲在24小時(shí)之前），空出來(lái)的門(mén)診時(shí)間還可以提供給其他病人。如果預約病人爽約，醫院或診所的作法是請助理人員聯(lián)系病人了解情況，同時(shí)改約，頗有＂追＂病人看病的味道。醫生＂追＂病人看病是為了防止因失訪(fǎng)而錯過(guò)病人病情加重的情況，否則，醫生可能會(huì )被問(wèn)責。如果病人在充分知情的情況下決定不隨訪(fǎng)或另?yè)窳坚t，那是病人的自由，醫生應予充分尊重，并需要及時(shí)在病歷上記錄在案。

　　對于很多臨時(shí)出現的比較急、但又無(wú)生命危險的疾病或情況，預約制確實(shí)很不方便。病人需要預約自己的家庭醫生，可門(mén)診已排到下個(gè)月了。怎么辦？為了滿(mǎn)足這部分病人的需要，很多醫院和診所都提供介于急診與普通門(mén)診之間的urgentcare，如關(guān)節脫臼的病例就比較符合urgentcare。urgentcare不會(huì )象急診等那么久，費用也比急診收費低很多。

　　我在美國行醫多年，最深刻的感受不是舒適的就醫環(huán)境，也不是高精尖的設備，而是Longitudinalcare模式以及醫生對患者的ownership，可謂管得＂長(cháng)遠＂。另外一個(gè)深刻的感受，就是管得＂寬＂。醫生會(huì )用生物-心理-社會(huì )醫學(xué)模式全面地為病人服務(wù)。醫生除了為病人提供生物學(xué)意義上的診療及預防保健，還會(huì )在資源許可的情況下延伸至社會(huì )及心理干預，比如請心理治療師給病人做心理治療，請社會(huì )工作者幫助病人申請醫療保險、食品券、交通、甚至住房，職業(yè)訓練，以及對婦女、兒童、老年及殘障人士提供權益保護，這些都是我作為醫生在日常工作中經(jīng)常遇到的情況。

　　筆者診所的候診室

　　前幾天，看到有消息稱(chēng)：北京協(xié)和醫院早上4點(diǎn)就有上千人開(kāi)始排隊等待掛號，不由得感嘆人們對優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)的需求實(shí)在太大了。因為預約制的關(guān)系，在美國沒(méi)有這樣排隊掛號的景象?？墒?，美國的預約制會(huì )適合中國的國情嗎？我與國內同行聊過(guò)這個(gè)話(huà)題。有北京的醫生就試行過(guò)一段時(shí)間的預約制。結果，他們的病人預約的日程很快就排到了一年之后，沒(méi)有排上的病人意見(jiàn)很大，尤其是從外地千里迢迢趕來(lái)求醫的病人，覺(jué)得很不公平，最后只有恢復當日掛號制。

　　我認為，實(shí)行預約制的前提是：一要各地以及各級醫院的醫療資源比較均衡。一般的病人不必有病就往大醫院跑，往北京、上海跑。對于常見(jiàn)多發(fā)病，就近的社區醫院，診所就可以滿(mǎn)足人們對醫療的需求；二要有足夠數量的醫護人員，而且醫生之間的醫德、醫術(shù)水平相當；三是行醫規范標準化，從制度上保證醫療服務(wù)質(zhì)量。

　　最后，雖然醫院診所預約制目前看來(lái)并不適合中國國情，但縱向醫療的模式在大眾的健康維護、慢性疾病的診治以及醫患關(guān)系的建立方面，確有其優(yōu)勢。探索適合國情的醫療服務(wù)模式，以滿(mǎn)足民眾日益增長(cháng)的健康需求是醫療衛生界的使命，希望縱向醫療的經(jīng)驗可為國內同仁們所借鑒。

　　后記

　　我將本文的初稿發(fā)給了幾位在美執業(yè)的華西校友，請他們提出修改意見(jiàn)。一位從事病理學(xué)的師姐告知，華西醫院的專(zhuān)科專(zhuān)家門(mén)診是接受預約的。另外，師姐還指出家庭初級保健(primarycare)才是美國醫療服務(wù)的基石，我非常同意。過(guò)去，中國的醫療服務(wù)主要以專(zhuān)科為主，近年來(lái)primarycare已在中國起步，相信將來(lái)會(huì )成為維護大眾健康的主力軍。但不論是專(zhuān)科還是全科，預約還是掛號，建立長(cháng)久穩定的醫患關(guān)系、縱向地照顧病人更符合慢性疾病診療和健康維護的規律。

　　另一位神經(jīng)科師姐評論：＂中國的醫療問(wèn)題不是一個(gè)縱向醫療就可以解決的。醫療資源的嚴重不均衡，各級醫療機構水平參差不齊，致使大量的患者涌向象華西這樣高水平的醫院，導致高水平的大醫院嚴重超負荷，再加上由于長(cháng)期以來(lái)的一些原因，造成醫患之間的不信任等等，中國的醫改還有很長(cháng)一段路要走。＂

　　還有一位從事康復醫學(xué)的師兄表示：＂非常贊同你關(guān)于預約制的前提和基礎的概括。除了有足夠的醫院、診所、和醫生外，行醫規范標準化，和醫護人員的同質(zhì)化（這又涉及醫學(xué)教育及醫生培訓標準化）這兩點(diǎn)是目前最需要加強的地方。這也是為什么中國的家庭醫師，沒(méi)能像美國的家庭醫生同行一樣，受到病人及社會(huì )足夠的尊敬。而病人仍舊是大病小疾皆涌向大醫院，社區醫療變成擺設，徒有虛名、浪費資源...＂

　　特別向上面這幾位華西校友致謝！

　　最后，本文是我撰寫(xiě)的第一篇關(guān)于醫療服務(wù)的短文，難免掛一漏萬(wàn)，敬請各位讀者點(diǎn)評。本文的目的不在于比較中美醫療孰優(yōu)孰劣。我非常幸運地在中國和美國都受過(guò)一流的臨床醫學(xué)訓練，在中美醫院都有臨床一線(xiàn)工作經(jīng)歷，親身體驗過(guò)中美醫療的各自的長(cháng)處和不足。

　　中美國情雖然不同，但醫療與民生息息相關(guān)，不論在哪里，老百姓對醫療服務(wù)的需求是一樣，為患者解除痛苦作為醫護人員的天職也是一樣的。作者希望通過(guò)分享自己一些的體會(huì )，若能拋磚引玉，促進(jìn)中美醫療同仁的交流與合作，就善莫大焉了。