患者安全自希波克拉底時(shí)期就是醫學(xué)的支柱之一，也是醫學(xué)界永恒的主題。時(shí)至今日，醫學(xué)技術(shù)日益發(fā)達、設備日益先進(jìn)、手術(shù)操作日益頻繁……但這對患者而言是否意味著(zhù)醫療越來(lái)越安全呢？

　　近日，在由中國醫學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫學(xué)院、健康界傳媒、中國研究型醫院學(xué)會(huì )聯(lián)合主辦的2017健康界峰會(huì )“評審評價(jià)與質(zhì)量安全”分論壇上，國家衛計委醫院管理研究所醫院管理咨詢(xún)中心副主任王吉善首先拋出了觀(guān)點(diǎn)：“不安全的醫療相當于沒(méi)有醫療，如果一家醫院手術(shù)量一直攀升，但死亡率卻攀升更快，那還是少做手術(shù)好，因為做得越多對病人傷害越大，還不如不治。”

　　那在醫院管理中應如何確?；颊甙踩?？什么才是臨床科室質(zhì)量改進(jìn)的核心？如何踐行醫療質(zhì)量最基本的保證？歷史上類(lèi)似的改革結局如何，我們應當吸取什么經(jīng)驗或教訓？......所有問(wèn)題，都在這場(chǎng)分論壇中得到了很好的解答。

　　患者安全零傷害之路要關(guān)注失敗

　　“2007年，國際上關(guān)于患者安全的報道有8000余篇，到2016年，這一數據躥升至22488篇，直接說(shuō)明了患者安全已經(jīng)引起全世界關(guān)注。”論壇伊始，王吉善的這組數據，直接道出了直面患者安全問(wèn)題的必要性。

　　“中國每年約5000萬(wàn)人住院，其中至少250萬(wàn)人是因藥品不良反應所致，進(jìn)而死亡的約19萬(wàn)人，由此增加的醫藥費高達40億元。”援引世界衛生組織的評估，王吉善認為這個(gè)數據相對保守，“因為國家衛計委每年發(fā)布的各級各類(lèi)醫院住院患者約有2億，5000萬(wàn)才估了四分之一。”

　　面對如此嚴峻的形勢，王吉善認為“要想保證患者安全的零傷害，就要關(guān)注失敗，從錯誤中學(xué)習”，并給出兩點(diǎn)建議。

　　“就體制而言，把患者安全寫(xiě)進(jìn)醫院評審、把臨床危急值報告列為醫療質(zhì)量管理辦法的核心、匯總分析醫療質(zhì)量安全不良事件、出臺《醫療質(zhì)量管理辦法》等，都是以患者安全為中心而采取的措施。”

　　“在執行上，中國一直在向世界靠攏，如2006年中醫藥協(xié)會(huì )發(fā)布患者安全目標，借鑒了美國的‘八項安全’；原衛生部召開(kāi)患者安全目標行動(dòng)大會(huì )，爭取到各大醫院院長(cháng)的簽字支持.....可以說(shuō)，中國的患者安全事業(yè)一直在路上。”王吉善對此充滿(mǎn)信心。

　　“但是不良事件報告做得并不好，許多醫院或許是擔心處罰，都不上報。”王吉善對此表示遺憾，但這個(gè)難題，恰好被南京大學(xué)醫學(xué)院附屬鼓樓醫院醫務(wù)處副處長(cháng)劉志堅破解。

　　劉志堅認為，發(fā)生醫療安全不良事件后，管理者的處理措施正從懲罰文化向免責文化轉移，而這兩者都不利于患者安全工作的推進(jìn)。前者亂世用重典，苛責個(gè)人并不能提升安全，事件背后隱藏的是系統失誤；后者盛世施仁政，問(wèn)責制的缺乏會(huì )降低個(gè)人犯錯成本，易導致不良事件再次發(fā)生。

　　因此，劉志堅預測公正文化將成為下一個(gè)里程碑。在這個(gè)制度下，醫院?jiǎn)T工不必為系統的缺陷買(mǎi)單，卻必須對個(gè)人行為負責；醫院督促不良事件上報并持續改進(jìn)，對事件中的失誤選擇性容忍，將是以后處理醫療不良事件的原則。

　　“評科室+審醫生”為患者安全把關(guān)

　　患者安全，與臨床科室和醫生的水平直接相關(guān)，這也是醫療質(zhì)量的直接體現。對于醫療質(zhì)量的評審和評價(jià)，浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第一醫院（下稱(chēng)浙大一院）和浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院（下稱(chēng)浙大二院）向來(lái)走在前列。

　　據浙大二院常務(wù)副院長(cháng)趙小英介紹，浙大二院的組織架構根據JCI標準而定，但在臨床科室質(zhì)量安全指標的監測和改進(jìn)上，浙大二院向來(lái)把科主任放在非常重要的位置，“科主任作為科室質(zhì)量管理第一責任人，具有全面統籌科室管理工作的權利，這在醫院管理中都有明確規定。”

　　具體來(lái)說(shuō)，科主任要按照醫院的質(zhì)量安全管理目標開(kāi)展如下工作：必須執行臨床指南和臨床路徑、必須上報不良事件、鼓勵員工參加安全醫療活動(dòng)、管理自己科室的風(fēng)險內容等。

　　此外，對于醫院管理標準及日常統計學(xué)指標，浙大二院同樣給科主任分配了任務(wù)。對此，趙小英說(shuō)，很多指標看起來(lái)是醫院的數據，但其實(shí)都是各個(gè)科室記錄日常工作形成的日常管理數據，很多臨床路徑、專(zhuān)科質(zhì)量標準的建立、質(zhì)量控制指標等，也是從對日常管理數據的分析中得來(lái)的。

　　至于改進(jìn)，需要參考科室統計數據和國家衛計委的標準、JCI相關(guān)指標比較的結果，而改進(jìn)方向須和職工個(gè)人密切掛鉤。

　　在醫生個(gè)人評價(jià)和提升上，浙大一院質(zhì)量管理部主任趙彩蓮與趙小英不謀而合。浙大一院在聘用醫生上有嚴格的要求和流程，擬聘醫生從準入開(kāi)始就要接受?chē)栏竦膶彶?，與工作相關(guān)的所有證書(shū)包括執業(yè)醫師資格證書(shū)、發(fā)證單位、畢業(yè)證書(shū)、學(xué)位證書(shū)、上崗證等，都要被一一審核。

　　審查通過(guò)后，醫生要向院方提交授權申請，由權限小組考核評價(jià)后決定該醫生能否參與手術(shù)、操作處方權、會(huì )診等醫療活動(dòng)，其中手術(shù)分級暫參考浙大一院自制的手術(shù)分級目錄。

　　初次授權通過(guò)后，醫生要接受?chē)@醫療行為、專(zhuān)業(yè)成長(cháng)、臨床結果三個(gè)方面的持續勝任能力評價(jià)，至少每3年要重新授權一次。“我們把整個(gè)醫生的執業(yè)監管、體系監督建立起來(lái)，為公眾提供更多質(zhì)量安全方面的數據，讓他們有權選擇，并提供最佳服務(wù)的醫生，如此不僅能保證患者安全，醫患矛盾都會(huì )得到一定的緩解。”趙彩蓮說(shuō)。

　　以史為鑒在反思中求發(fā)展

　　中國醫療歷史悠久，以史為鑒，或許對現在的醫療服務(wù)進(jìn)一步改善有所幫助。復旦大學(xué)附屬中山醫院院辦副主任楊震縱觀(guān)中國醫療百余年，從醫學(xué)服務(wù)的歷史中剖出一條未來(lái)醫學(xué)的去路。

　　20世紀二三十年代的一張處方，表明當時(shí)的“醫藥分開(kāi)”狀態(tài)，同時(shí)折射出藥房設立接方送藥辦、直接上門(mén)取藥、上門(mén)送藥的互聯(lián)網(wǎng)概念；

　　1953年的一本《北京市醫院管理工作》手冊，記載了當時(shí)明顯的“三長(cháng)一短”現象——掛號時(shí)間長(cháng)、候診時(shí)間長(cháng)、取藥時(shí)間長(cháng)、就診時(shí)間短，同時(shí)列舉了各醫院的解決辦法——混合處方、合并劃價(jià)處和取藥處、流動(dòng)掛號、門(mén)診預約、壓縮復診等；

　　1957年政府推廣的全國醫療政策“跨區醫療服務(wù)”，與現在的分級診療幾乎如出一轍；

　　1958年南京軍區總醫院醫院管理工作會(huì )議中對中成補藥和維生素亂用的限制；

　　1964年北大人民醫院原內科主任傅正愷因抗菌素耐藥與不良反應提倡合理使用抗菌素；

　　1965年北京協(xié)和醫院擴大門(mén)診手術(shù)范圍即如今日間手術(shù)的概念；……

　　除了上述一系列醫療措施，楊震指出，早在民國時(shí)期，就有行業(yè)協(xié)會(huì )制定的各種標準，甚至許多標準充滿(mǎn)了人文關(guān)懷，如患者無(wú)法支付費用時(shí)，社會(huì )慈善會(huì )給予支持；患者懼怕死亡，同時(shí)醫學(xué)也愛(ài)莫能助時(shí)，宗教祈禱士會(huì )出手相助......

　　“這些情況，我們遇到了是怎么做的？我們現在的困難，前人是否也遇到過(guò)？我們現在的方案，前人是否想到過(guò)？這些方案當時(shí)已經(jīng)有了，為什么我們現在又在重新做？導致這樣的原因是什么？......或許我們應該認真梳理歷史經(jīng)驗，用歷史的思維來(lái)重新思考‘醫院到底是什么’。”