近日，國辦印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），對下一步全面推進(jìn)醫保支付方式改革做出部署。

　　《意見(jiàn)》要求，2017年起，進(jìn)一步加強醫?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)，按項目付費占比明顯下降。

　　《意見(jiàn)》指出，醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環(huán)節，是調節醫療服務(wù)行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。新一輪醫改以來(lái)，各地積極探索醫保支付方式改革，在保障參保人員權益、控制醫?；鸩缓侠碇С龅确矫嫒〉梅e極成效，但醫保對醫療服務(wù)供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權益、規范醫療服務(wù)行為、控制醫療費用不合理增長(cháng)，充分發(fā)揮醫保在醫改中的基礎性作用，需要進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革。

　　《意見(jiàn)》提出，要針對不同醫療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革。對住院醫療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長(cháng)期、慢性病住院醫療服務(wù)可按床日付費；對基層醫療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門(mén)診費用，可按項目付費；探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。要強化醫保對醫療行為的監管，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制。

　　《意見(jiàn)》要求各地結合醫?；痤A算管理，完善總額控制，積極探索將點(diǎn)數法與預算管理、按病種付費等結合應用。嚴格規范基本醫保責任邊界，重點(diǎn)體現“?；?rdquo;，公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不得納入醫保支付范圍。通過(guò)對符合規定的轉診住院患者連續計算起付線(xiàn)，將符合規定的家庭醫生簽約服務(wù)費納入醫保支付范圍，探索對縱向合作的醫療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫?？傤~付費等措施，引導基層首診、雙向轉診。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量宏觀(guān)調控機制，控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)。推行臨床路徑管理和醫學(xué)檢查檢驗結果互認，完善公立醫院績(jì)效考核和收入分配機制，規范和推動(dòng)醫務(wù)人員多點(diǎn)執業(yè)。

　　《意見(jiàn)》強調，要充分認識深化醫保支付方式改革的重要性，促進(jìn)醫療服務(wù)行為規范，調動(dòng)醫療機構和醫務(wù)人員主動(dòng)控制醫療成本的積極性，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長(cháng)期可持續發(fā)展，為醫療衛生體制改革的深化提供助力。

　　附本改革的主要內容如下：

　?。ㄒ唬?shí)行多元復合式醫保支付方式。針對不同醫療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革。對住院醫療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長(cháng)期、慢性病住院醫療服務(wù)可按床日付費；對基層醫療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門(mén)診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務(wù)。

　?。ǘ┲攸c(diǎn)推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫病種門(mén)診治療納入醫?；鸩》N付費范圍。建立健全談判協(xié)商機制，以既往費用數據和醫?；鹬Ц赌芰榛A，在保證療效的基礎上科學(xué)合理確定中西醫病種付費標準，引導適宜技術(shù)使用，節約醫療費用。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫?；鸷蛡€(gè)人共同分擔。加快制定醫療服務(wù)項目技術(shù)規范，實(shí)現全國范圍內醫療服務(wù)項目名稱(chēng)和內涵的統一。逐步統一疾病分類(lèi)編碼（ICD—10）、手術(shù)與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規范，制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，為推行按病種付費打下良好基礎。

　?。ㄈ╅_(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點(diǎn)。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅持分組公開(kāi)、分組邏輯公開(kāi)、基礎費率公開(kāi)，結合實(shí)際確定和調整完善各組之間的相對比價(jià)關(guān)系?？梢约膊≡\斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫療機構診療成本與療效測量評價(jià)，加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價(jià)結果完善醫保付費機制，促進(jìn)醫療機構提升績(jì)效、控制費用。加快提升醫保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關(guān)分組收費、付費標準包括醫?；鸷蛡€(gè)人付費在內的全部醫療費用。

　?。ㄋ模┩晟瓢慈祟^付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設，依托基層醫療衛生機構推行門(mén)診統籌按人頭付費，促進(jìn)基層醫療衛生機構提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)。各統籌地區要明確按人頭付費的基本醫療服務(wù)包范圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務(wù)費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開(kāi)展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。有條件的地區可探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時(shí)加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

　?。ㄎ澹娀t保對醫療行為的監管。完善醫保服務(wù)協(xié)議管理，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制。根據各級各類(lèi)醫療機構的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務(wù)提供比例。有條件的地方醫保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。醫保經(jīng)辦機構要全面推開(kāi)醫保智能監控工作，實(shí)現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務(wù)相結合轉變。不斷完善醫保信息系統，確保信息安全。積極探索將醫保監管延伸到醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會(huì )公布，促進(jìn)醫療機構強化醫務(wù)人員管理。