闌尾炎手術(shù)可以說(shuō)算是普外科最簡(jiǎn)單的手術(shù)了，為何醫院被判賠償患者20余萬(wàn)元？感覺(jué)有點(diǎn)不可思議，我們先來(lái)看看本次的案例吧！

　　案件回顧

　　患者漢某，57歲，因“右下腹疼痛1天”入住北京某三級甲等醫院，診斷為“急性闌尾炎、急性彌漫性腹膜炎”。入院當天醫方為患者實(shí)施闌尾切除術(shù)，術(shù)后輸液抗炎治療，術(shù)后第2天出院。術(shù)后第5天患者出現腹痛、黑便、鮮血便再次入院，經(jīng)檢查診斷為“門(mén)靜脈血栓、腸壞死”，急診行全麻下開(kāi)腹探查+門(mén)靜脈取栓+腸切除吻合術(shù)，腸切除腸吻合，腸系膜上靜脈血栓取出。住院期間出現面部麻木、復視等情況，頭顱CT提示左側中顱窩鞍旁占位，炎癥可能性大。經(jīng)治療后患者好轉，醫方在患者住院6個(gè)月時(shí)要求患者出院，遭到拒絕，又繼續住院5個(gè)月后患者辦理了出院手續?；颊咭患堅V狀將醫方訴至法院，要求賠償各項費用30余萬(wàn)元。

　　訴訟中醫方辯稱(chēng)，醫方實(shí)施的闌尾切除術(shù)符合醫療規范，術(shù)后患者好轉出院?；颊咝g(shù)后發(fā)生門(mén)靜脈系是栓塞及左側海綿竇占位為自身原發(fā)闌尾炎病情本身進(jìn)展的并發(fā)癥，并非手術(shù)并發(fā)癥。醫方及采取了治療措施，最后患者痊愈，醫方不應對患者的損害承擔賠償責任。

　　本案經(jīng)北京天平司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，出具法醫學(xué)鑒定意見(jiàn)書(shū)，意見(jiàn)書(shū)認為醫方對急性闌尾炎診斷正確，治療符合診療常規?；颊咝g(shù)后血栓形成，可能與血液高凝狀態(tài)、腹腔內膿毒感染有關(guān)。腸系膜血栓形成后可引起腸壞死及一系列并發(fā)癥，死亡率很高，醫方診斷后及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療及其他綜合治療符合診療規范。醫方在診療過(guò)程中存在三點(diǎn)過(guò)失：

　　1.患者在術(shù)后不具備出院條件的情況下出院，醫方在圍手術(shù)期未盡到必要注意義務(wù)；

　　2.闌尾切除術(shù)前對可能導致血栓形成并發(fā)癥告知不到位，血栓形成出現后，醫患溝通不暢；

　　3.病歷書(shū)寫(xiě)存在瑕疵，如手術(shù)記錄對闌尾切除后殘端處理方法無(wú)記錄。

　　鑒定意見(jiàn)為醫方醫療過(guò)失與患者并發(fā)癥的及早發(fā)現和治療存在一定程度的因果關(guān)系，負有同等責任，患者傷殘等級為九級。最終，法院判決醫方賠償患者殘疾賠償金、醫療費、營(yíng)養費、精神損害撫慰金等共計20余萬(wàn)元。

　　簡(jiǎn)單手術(shù)也有罕見(jiàn)并發(fā)癥

　　外科醫生每天做著(zhù)不同的手術(shù)，出現并發(fā)癥是不可避免的，特別是一些罕見(jiàn)的并發(fā)癥。如何對待并發(fā)癥，如何能減少并發(fā)癥發(fā)生，如何正確認識已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥，如何總結圍手術(shù)期管理的經(jīng)驗，值得深思。

　　筆者雖然是一個(gè)內科醫生，但也曾旁觀(guān)、參與數臺闌尾炎手術(shù)，印象中闌尾炎手術(shù)應該是普外科最簡(jiǎn)單的手術(shù)了，也曾見(jiàn)識過(guò)腸系膜靜脈血栓的兇險。但是二者聯(lián)系在一起的情況還是第一次看到，查找相關(guān)文獻發(fā)現，闌尾炎引起急性腸系膜靜脈血栓形成確實(shí)是一個(gè)少見(jiàn)的并發(fā)癥，且臨床表現無(wú)特異性，大多數患者以腹痛為主訴，早期診斷困難。當病程發(fā)展至廣泛腸壞死時(shí)，死亡率極高。不但可能形成腸系膜靜脈血栓，還有術(shù)后下肢靜脈血栓形成，導致肺栓塞的報道。尤其是老年患者，血栓形成更易發(fā)生。近些年來(lái)有些醫生術(shù)后給予常規抗凝治療，但目前仍有爭議，并不作為常規的治療方法。醫方對于此疾病的認識還是很全面的，診斷及時(shí)，處理及時(shí)且得當，患者最終痊愈出院。

　　本案中，腸系膜靜脈血栓形成確實(shí)是患者自身疾病發(fā)生發(fā)展的結果，最終導致患者腸切除的傷殘結果。鑒定結論也明確指出，醫方的診斷正確，治療符合診療規范，但卻需要承擔50%的賠償責任，這到底冤不冤？

　　忽略一：出院要符合出院指征

　　鑒定結論中指出醫方主要的過(guò)失就是在未達到出院標準的時(shí)候就安排患者出院，讓患者失去了圍手術(shù)期獲得醫務(wù)人員密切觀(guān)察、早期發(fā)現并發(fā)癥、早期實(shí)施治療的可能性。如果患者術(shù)后留院，早期發(fā)現異常腹痛癥狀，早期檢查確診血栓形成，早期開(kāi)始抗凝治療，可能不會(huì )導致腸管切除的后果。

　　在醫療過(guò)錯鑒定中，鑒定專(zhuān)家用診療規范一條一條地評估醫方的所有診療行為，對醫方的診療水平要求相當高。并且鑒定專(zhuān)家是采用事后推定的方式來(lái)評估醫方是否盡到了必要的謹慎義務(wù)，醫方明顯處于劣勢。

　　醫方的應對方法只能是做得更加規范，圍手術(shù)期要加強觀(guān)察和護理，嚴格把握出院指征，出院前也應進(jìn)行必要的檢查（雖然可能被疑為過(guò)度醫療），盡量保證院外的安全。

　　忽略二：病歷管理要加強

　　好好寫(xiě)病歷！認真寫(xiě)病歷！多斟酌病歷！

　　必須還要說(shuō)病歷的事情，因為病歷是保護醫方的盾牌，是醫方證明自己診療行為無(wú)過(guò)失唯一的證據。本案中鑒定中心認為醫方病歷中的術(shù)前告知書(shū)中沒(méi)有對并發(fā)癥充分告知，手術(shù)記錄中沒(méi)有對重要內容進(jìn)行描述，存在過(guò)失。

　　實(shí)際上，目前廣泛推行的電子病歷已經(jīng)將醫生的工作量減少了很多，很多知情同意書(shū)、手術(shù)記錄都采用模版的形式，方便省時(shí)。但是模版的簡(jiǎn)單化可能會(huì )存在一定的風(fēng)險，知情同意書(shū)簡(jiǎn)化導致告知不充分，手術(shù)記錄簡(jiǎn)化導致不能對手術(shù)過(guò)程中細節處理得當進(jìn)行舉證。

　　忽略三：醫患溝通仍需文字化

　　本案中，鑒定報告中指出“發(fā)生多發(fā)血栓后醫患間溝通不暢，致患者對術(shù)后發(fā)生的多靜脈及分支血栓病情不了解，對血栓形成的嚴重后果難以接受。”此結果可能直接影響了法院對于精神損害撫慰金的賠償額度。

　　對于鑒定中心來(lái)說(shuō)，只以法院提交的病歷及其他的文字、影像資料作為依據。因此評判醫患溝通情況，主要是醫方是否履行了告知義務(wù)主要依賴(lài)于病歷記錄。如果醫方口頭告知了、溝通了，但未記錄在病程記錄中，也沒(méi)有簽署知情同意書(shū)，在鑒定中會(huì )被視為沒(méi)有履行告知義務(wù)。

　　律師點(diǎn)評

　　三甲醫院由于床位有限，需要手術(shù)的患者人數眾多，因此不能保證在患者完全康復后才安排出院。提高三甲醫院的床位周轉率，可以使有限的醫療優(yōu)質(zhì)資源發(fā)揮到最大化，部分緩解患者看病難的現狀，對于整個(gè)醫療行業(yè)是有利的。但是圍術(shù)期的風(fēng)險卻不能小覷，醫院實(shí)際上可以采用上下級轉診或醫聯(lián)體的形式化解風(fēng)險。

　　術(shù)后病情平穩但仍不具備出院條件的患者，可以建議患者到下級醫院繼續住院觀(guān)察，以減少術(shù)后觀(guān)察不足的風(fēng)險。但實(shí)踐中可能存在轉診困難的情況，下級醫院不愿意接手此類(lèi)患者，承擔風(fēng)險又占用床位。因此，采用醫聯(lián)體的形式更為合理，患者在下級醫院進(jìn)行術(shù)前檢查，在上級醫院手術(shù)，術(shù)后平穩后轉回下級醫院繼續治療。上下級醫院科室之間密切協(xié)作，積極交流，保證醫療安全。

　　醫方應加強手術(shù)分級管理及風(fēng)險評估，醫療文書(shū)管理制度需要進(jìn)一步完善。引入專(zhuān)業(yè)團隊對于術(shù)前告知書(shū)內容規范化、醫療文書(shū)套餐化，在簡(jiǎn)化臨床醫生工作的同時(shí)，文書(shū)盡量完善、內容嚴謹全面，可以有效降低醫療風(fēng)險，提高工作效率。

　　另外，本案中患者住院時(shí)間近一年，遠遠超出了治療時(shí)間。醫院曾下達出院通知，也曾尋求醫調委介入，但最終均失敗。很多醫療資源都因此類(lèi)原因而被占用，使得很多患者因此喪失了住院治療的機會(huì )。期待未來(lái)能有相關(guān)法律對此進(jìn)行規范，但目前情況下，建議醫方能積極尋求法律途徑解決此類(lèi)問(wèn)題。