前幾日，小編發(fā)布了“中國心臟重癥鎮靜鎮痛專(zhuān)家共識（上）”，今天繼續介紹一下心臟重癥鎮靜鎮痛方法與藥物選擇。

　　心臟重癥鎮靜鎮痛方法與藥物選擇

　　鎮靜藥物選擇

　　心臟重癥患者適合的理想鎮靜藥應具備以下特點(diǎn)：起效快、劑量-效應可預測、半衰期短無(wú)蓄積、對呼吸循環(huán)系統抑制最小、代謝方式不依賴(lài)肝腎功能、抗焦慮與遺忘作用同樣可預測、停藥后能迅速恢復、價(jià)格低廉等。理想的藥物不存在，鎮靜藥物種類(lèi)多且通常聯(lián)合應用，目前無(wú)明確證據說(shuō)明推薦哪種藥物，因此在藥物選擇上要根據患者個(gè)體化情況與臨床表現進(jìn)行治療。心臟重癥最常用的鎮靜藥物為苯二氮？類(lèi)、丙泊酚和右美托咪啶。

　　1．苯二氮？類(lèi)藥物：

　　可產(chǎn)生劑量相關(guān)的鎮靜、抗焦慮和順行性遺忘作用，并有特異性受體拮抗劑氟馬西尼，為其應用提供安全保障。臨床常用安定、咪唑安定。

　　(1)安定：?jiǎn)未谓o藥起效快、蘇醒快，可用于治療急性躁動(dòng)患者，半衰期長(cháng)，反復用藥可蓄積，故不適于持續鎮靜，常用劑量為0.02～0.10mg/kg。

　　(2)咪唑安定：作用機制為與GABA受體旁BZ受體結合，二者偶合于共同的氯離子通道，增強氯電流，細胞膜電位超極化。與α1亞基結合產(chǎn)生鎮靜、順行性遺忘及抗驚厥(大腦皮質(zhì))，與α2亞基產(chǎn)生抗焦慮(邊緣系統)、肌肉松弛(脊髓)作用。常用劑量負荷量1～5mg，維持劑量1～5mg/h。

　　藥代學(xué)：半衰期3～11h，長(cháng)期注射后可發(fā)生代謝性蓄積，經(jīng)肝、腎代謝。

　　對于心血管系統的主要影響包括：①血壓：略下降，全身阻力輕度降低(體循環(huán)、肺循環(huán))。②心率：輕度增快。③心臟指數輕度下降，左室充盈壓輕度下降，心肌收縮力無(wú)影響，對循環(huán)的影響主要源于外周血管擴張，回心血量的減少，但時(shí)間短暫，低血容量患者更嚴重。咪唑安定是最常用的苯二氮類(lèi)鎮靜藥。

　　2．丙泊酚：

　　丙泊酚作用機制為多種，最主要與GABA受體β亞基結合，增強氯電流而產(chǎn)生催眠；激活海馬GABA受體，抑制釋放乙酰膽堿產(chǎn)生鎮靜；同時(shí)激活中樞抑制性氨基酸受體系統、α2腎上腺素能受體、NMDA受體等。

　　藥代學(xué)：半衰期注射后30～60min，起效迅速，鎮靜深度呈劑量依賴(lài)，易于控制，其半衰期短，作用時(shí)間短，停藥后迅速清醒，不易產(chǎn)生譫妄，主要經(jīng)肝臟代謝。靜脈注射時(shí)可出現暫時(shí)的劑量相關(guān)的循環(huán)和呼吸抑制，心功能差、血容量不足的患者尤甚，故臨床多采用持續緩慢靜脈輸注，即丙泊酚靶控輸注，負荷劑量1～3mg/kg，維持劑量0.3～4.0mg·kg－1·h－1。

　　對于心血管系統的主要影響包括：(1)血壓下降：心排血量、心臟指數、每搏指數、全身血管阻力減少、前后負荷均降低，收縮壓一般下降20%～30%，阻力減低；(2)血管擴張：機制為交感神經(jīng)抑制、平滑肌細胞內鈣移動(dòng)影響；(3)心臟抑制：抑制交感神經(jīng)，壓力感受器反射減弱；(4)心率：可增加、減慢或不變。

　　心臟重癥患者鎮靜治療給藥時(shí)，應用負荷量時(shí)宜減小劑量，以免導致血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。如使用過(guò)程中心率減慢，可采用兒茶酚胺類(lèi)藥物或起搏心律。目標鎮靜治療可以減輕心臟重癥患者的應激反應，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

　　推薦意見(jiàn)11(Ⅱa，B級)：心臟重癥患者鎮靜治療給藥時(shí)，應用負荷量時(shí)宜減小劑量，以免導致血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。苯二氮類(lèi)推薦作為常用的產(chǎn)生鎮靜、抗焦慮和順行性遺忘作用藥物，血流動(dòng)力學(xué)穩定心臟重癥患者推薦應用丙泊酚。

　　鎮痛藥物的應用

　　心臟重癥患者進(jìn)行充分鎮痛可避免或減輕焦慮躁動(dòng)，與鎮靜藥物聯(lián)合應用可增加療效，減少用量及不良反應。心臟重癥患者采取在鎮痛基礎上的鎮靜策略，可以?xún)?yōu)先處理疼痛，鎮痛后再加用合適的鎮靜藥物的原則，兩者并行，同時(shí)停藥時(shí)，先停鎮靜藥，鎮痛維持一段時(shí)間后逐步停藥，確?；颊叩氖孢m性。

　　1．嗎啡、芬太尼：

　　μ受體激動(dòng)劑，使得神經(jīng)興奮性降低，鎮痛作用源于直接抑制脊髓背角刺激上傳為主。常用劑量：?jiǎn)岱?～5mg/h，負荷量2～5mg，芬太尼20～100μg/h，負荷量50～100μg。

　　藥代學(xué)：?jiǎn)岱劝胨テ?～7h，水溶性，較少蓄積，肝代謝，腎清除。芬太尼半衰期1.5～6.0h，脂溶性，長(cháng)期蓄積，肝代謝。

　　對于心血管系統的主要影響包括：(1)神經(jīng)機制：降低交感張力，增強副交感，降低血壓；(2)心臟機制：心臟有阿片δ1受體，降低Ca2＋瞬間內流改變，外周后負荷減少。(3)組胺釋放：激活交感-腎上腺素系統，激活肥大細胞，血漿組胺釋放，終末小動(dòng)脈釋放，血壓下降，僅僅嗎啡有此作用。(4)血管機制：激活μ3受體，產(chǎn)生NO，血管擴張，血壓下降，芬太尼較嗎啡影響小。

　　2．瑞芬太尼：

　　新型μ型阿片受體激動(dòng)劑，起效快、作用消除迅速。瑞芬太尼組可顯著(zhù)縮短機械通氣時(shí)間、啟動(dòng)撤機過(guò)程至成功拔管的時(shí)間，并有縮短住ICU時(shí)間的趨勢，長(cháng)時(shí)間應用也未發(fā)生藥物蓄積。如在體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)開(kāi)胸前額外使用高劑量瑞芬太尼可以改善心肌損害，在ICU心外術(shù)后患者胸水排除的短期鎮痛中有更加廣泛的應用。瑞芬太尼可縮短呼吸機時(shí)間與住院時(shí)間，且止痛效果優(yōu)于芬太尼，瑞芬太尼可降低肌鈣蛋白水平。

　　3．舒芬太尼：

　　舒芬太尼是芬太尼N-4取代的衍生物，脂溶性強，是芬太尼家族中鎮痛作用最強的阿片類(lèi)藥物，為純μ受體激動(dòng)藥，其鎮痛效能為芬太尼的5～10倍，同時(shí)呼吸抑制等不良反應遠小于芬太尼。舒芬太尼能夠提供較芬太尼、嗎啡更優(yōu)質(zhì)的短期鎮痛作用，心臟術(shù)后鎮痛和肺活量恢復更快，應用于心臟手術(shù)后具有優(yōu)點(diǎn)，清醒患者同樣適用。

　　4．布托啡諾：

　　κ阿片受體激動(dòng)劑，μ受體激動(dòng)-拮抗劑。布托啡諾主要通過(guò)激動(dòng)κ阿片受體產(chǎn)生鎮痛作用，同時(shí)可以減輕μ受體激動(dòng)劑所致的呼吸抑制、胃腸道抑制、免疫抑制、瘙癢和成癮等不良反應。布托啡諾能夠減少心肌梗死面積，通過(guò)作用于κ阿片受體以及ATP敏感性鉀離子通道，能夠減少心肌丙二醛(MDA)的生成，起到一定的心肌保護作用。布托啡諾可用于心臟ICU術(shù)后鎮痛，采用患者靜脈自控鎮痛、靜脈或肌肉注射鎮痛方式。重度疼痛可與非甾體抗炎鎮痛藥聯(lián)合，或與強阿片類(lèi)藥物如嗎啡、芬太尼等聯(lián)合，有利于降低強阿片類(lèi)藥物的不良反應。

　　推薦意見(jiàn)12(Ⅱa，B)：心臟重癥患者鎮痛推薦使用嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼與布托啡諾，瑞芬太尼可縮短呼吸機時(shí)間與住院時(shí)間，布托啡諾可減少強阿片類(lèi)藥物的不良反應，同時(shí)對心肌具有一定的保護作用。

　　α2受體激動(dòng)劑

　　α2受體激動(dòng)劑右美托咪啶可發(fā)揮劑量依賴(lài)性鎮靜和抗焦慮(腦和藍斑核)、鎮痛(脊髓和脊髓上部位)、減少血漿兒茶酚胺濃度、中樞性降壓和減慢心率作用。常用劑量為0.2～1.5μg·kg－1·h－1，半衰期2h，長(cháng)期注射后無(wú)代謝性蓄積，經(jīng)肝代謝。

　　對于心血管系統的主要影響包括：(1)減慢心率：α2A周?chē)窠?jīng)末梢突觸前膜，抑制去甲腎上腺素釋放(主要機制)；(2)降低全身血管阻力，間接減低心肌收縮力、心排血量、血壓，全身交感張力代償性降低；(3)初期血壓升高：一過(guò)性α2B作用導致的外周血管收縮；(4)冠狀動(dòng)脈：直接收縮作用，交感神經(jīng)張力的降低抵消了其血管收縮作用，心率減慢也減少其氧耗。

　　右美托咪啶與苯二氮類(lèi)相比，可減少機械通氣時(shí)間，但與丙泊酚類(lèi)似。該藥無(wú)呼吸抑制，可以為心臟重癥患者提供很好的鎮靜、鎮痛效果。右美托咪啶是目前唯一兼鎮靜與鎮痛藥物，可減少其他鎮靜藥物以及阿片類(lèi)用量，心臟術(shù)后鎮靜有效、安全，產(chǎn)生可喚醒的/合作的鎮靜狀態(tài)，并可預防與控制譫妄，效果理想。薈萃分析指出右美托咪啶可降低心臟手術(shù)后1年期死亡率。

　　推薦意見(jiàn)13(Ⅱa，B)：心臟重癥患者鎮靜鎮痛選擇上推薦使用右美托咪啶，降低交感張力，發(fā)揮有益的適當降壓與減慢心率作用，產(chǎn)生可喚醒的/合作的鎮靜狀態(tài)，無(wú)呼吸抑制。心臟重癥譫妄患者推薦使用。

　　關(guān)注藥物對心血管系統的影響

　　心臟重癥患者鎮靜鎮痛實(shí)施過(guò)程中，應密切進(jìn)行循環(huán)功能監測，包括心率、心律、血壓以及及時(shí)進(jìn)行容量狀態(tài)評估，定時(shí)評估鎮靜深度，同時(shí)深入了解各種鎮靜鎮痛藥物對心血管系統的影響，見(jiàn)表3，避免過(guò)深或過(guò)淺，必要時(shí)需要根據血流動(dòng)力學(xué)調整液體和縮血管藥物應用。

　　推薦意見(jiàn)14(Ⅱb，B)：心臟重癥患者鎮靜鎮痛實(shí)施過(guò)程中，應密切進(jìn)行循環(huán)功能監測，考慮各種鎮靜鎮痛藥物對心血管系統的影響，必要時(shí)需要根據血流動(dòng)力學(xué)調整液體和縮血管藥物應用。