腦轉移的治療在過(guò)去的十年間有所進(jìn)步，立體定向放射治療（SRS）的使用越來(lái)越多。部分專(zhuān)家對于其是否能代替全腦放療（WBRT）作為腦轉移的標準治療，仍存在爭議。

　　隨著(zhù)SRS的普及，各大指南中關(guān)于SRS的信息仍比較有限。

　　特別是在腦轉移灶超過(guò)3處患者的最佳治療策略上，并未達成共識，而且臨床實(shí)踐模式差異非常大。

　　已發(fā)布的指南中，關(guān)于腦轉移最佳治療策略的內容集中在轉移病灶≤3處的患者。

　　隨著(zhù)立體定向放射治療（SRS）技術(shù)的改善，放射醫生開(kāi)始將其用于轉移病灶>3處的患者。

　　WBRTorSRS？

　　在使用WBRT與SRS間出現了越來(lái)越多的爭議：SRS更精確、毒性更小、更方便，是否能代替WBRT，至少是在治療轉移灶數量較少的患者時(shí)使用。

　　第一項對比SRS與WBRT的隨機試驗產(chǎn)生了混合結果：總生存類(lèi)似，但兩種方法各有利弊。舉例來(lái)說(shuō)，SRS為患者放療后認知損傷更小，但WBRT在腦轉移瘤的局部控制方面更佳。

　　作為他們第二次“明智選擇”運動(dòng)的一部分，美國放射腫瘤學(xué)學(xué)會(huì )（ASTRO）建議，腫瘤醫師不用常規使用WBRT輔助SRS治療局部腦轉移，因大多數患者單用SRS已足夠。

　　對于有良好狀態(tài)表現的實(shí)體瘤腦轉移患者，來(lái)自隨機臨床研究的數據顯示，WBRT輔助SRS與單獨SRS相比無(wú)總生存獲益。

　　且WBRT輔助SRS與認知功能減退、患者自我報告疲乏和生活質(zhì)量相關(guān)。

　　然而，ASTRO的聲明并未明確給出轉移病灶的數量臨界值，且部分專(zhuān)家表示，因數值模糊，使SRS在患者中廣泛使用。

　　研究背景

　　近期一項研究中，研究者探尋臨床醫生的選擇習慣，從而對該領(lǐng)域的爭議內容進(jìn)行確定。

　　研究者指出，近期發(fā)布的指南對于腦轉移灶3~4個(gè)的患者具有詳細的指導。但是隨著(zhù)SRS技術(shù)的改善和醫師們對于這項技術(shù)掌握熟練程度的提升，更多的腦轉移患者開(kāi)始接受SRS治療。

　　如美國國家癌癥綜合網(wǎng)（NCCN）等機構發(fā)布的指南中SRS應用范圍受限；與之相反，對于SRS和WBRT的選擇往往在于臨床醫生的判斷。

　　但如果轉移灶達到4個(gè)或5個(gè)，就沒(méi)有明確的證據。無(wú)循證醫學(xué)證據支持轉移灶臨界數目值是危險的。

　　該研究通過(guò)郵件分發(fā)給在職腫瘤放射醫師調查表進(jìn)行調查。于2016年4月1日~5日收集反饋。對調查數據進(jìn)行分析。

　　主要結果

　　研究中，研究者觀(guān)察了臨床醫師在治療使用SRS治療腦轉移的臨床習慣。

　　共711位腫瘤放射醫師進(jìn)行了反饋，反饋率為12.5%。調查詢(xún)問(wèn)他們兩種治療方式（SRS和WBRT）的理想臨界轉移灶數量及哪些患者隊列的治療挑戰性最大。

　　調查對受訪(fǎng)者提出了一系列臨床場(chǎng)景，涉及腦轉移患者，要求他們選擇一種治療方式。

　　舉例來(lái)說(shuō)，在一個(gè)場(chǎng)景中，臨床醫師如何治療一名初診腦轉移病灶＜3cm的患者，且原發(fā)腫瘤不屬于小細胞，白血病，淋巴瘤，或生殖細胞來(lái)源。

　　相比于非CNS專(zhuān)家，CNS專(zhuān)家更愿意選擇SRS或SRS聯(lián)合WBRT。

　　研究者也發(fā)現在臨界轉移數量和每月治療患者數量之間關(guān)系的一個(gè)趨勢，但該趨勢只在CNS專(zhuān)家中才有。

　　在診療患者人數較多的專(zhuān)家和非專(zhuān)家相比，臨界轉移數量的差異達到統計學(xué)意義，但是臨床類(lèi)型（學(xué)術(shù)vs非學(xué)術(shù)）與臨界轉移數量不相關(guān)。

　　對于受訪(fǎng)者的另一個(gè)問(wèn)題是，將治療新確診腦轉移患者時(shí)，影響選擇WBRT及SRS的最重要因素進(jìn)行排名。

　　“轉移灶數量”作為最重要的因素排名第一，“患者是否方便”被選為最后一名。

　　受訪(fǎng)者也選擇了在做出治療決策時(shí)，他們認為最具有挑戰性的患者隊列。

　　大部分（342位受訪(fǎng)者，56%）選擇了有4~6處轉移灶的患者，而排名第二（107位受訪(fǎng)者選擇，17%）為7~9處轉移灶的患者。

　　當比較學(xué)術(shù)與非學(xué)術(shù)之間的反饋時(shí)，CNS專(zhuān)家vs非CNS專(zhuān)家，大量接診vs較少接診及最少接診量的受訪(fǎng)者之間，組間差異并無(wú)統計學(xué)意義。

　　與患者量較少的中樞神經(jīng)系統專(zhuān)家（5~9例/月）及患者量較多的非CNS專(zhuān)家相比，患者量較多的CNS專(zhuān)家（≥10例/月）的臨界轉移數量明顯較高，分別為5.6、5.1、8.1。

　　中樞神經(jīng)系統腫瘤專(zhuān)家（CNS）可能較多使用SRS治療腦轉移數量更多的患者。

　　結語(yǔ)

　　就研究者所知，在關(guān)于>3處腦轉移患者的最佳治療策略并未達成共識。

　　腫瘤放射醫師，特別是患者較多的CNS醫師，正在比指南推薦更多的使用SRS治療腦轉移。

　　來(lái)自加利福尼亞UCLAJonsson綜合腫瘤中心的主要研究者PercyLee博士表示：這個(gè)領(lǐng)域有很多爭議，但不管怎樣都沒(méi)有足夠的證據。需要更多堅實(shí)的臨床證據來(lái)對臨床決策進(jìn)行指導。

　　DrLee指出：“部分接受SRS的患者最終確實(shí)仍需要進(jìn)行WBRT。所以我們需要繼續探究如何使≥3處轉移灶的患者避免WBRT的應用。”

　　“可能有某種患者相關(guān)、病理相關(guān)的預測因子或生物標記物，能夠顯示腦轉移瘤的風(fēng)險。那將會(huì )非常有幫助。”

　　“如果有標記物顯示患者處于高風(fēng)險中，那么全腦放療是正確選擇。我們需要比僅僅一個(gè)數值更有幫助的東西，因為在這個(gè)時(shí)代，單單憑借一個(gè)模糊數值已經(jīng)過(guò)時(shí)。”