顱內出血病情兇險，并且有著(zhù)年輕化的發(fā)展趨勢。盡管目前抗高血壓治療普及度有所擴大，但顱內出血的發(fā)病率并沒(méi)有明顯下降。對于這類(lèi)重癥患者，應當給予非手術(shù)治療以充分的重視。本文將對相關(guān)專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行介紹。

　　急性非創(chuàng )傷性顱內出血不僅病情復雜病因多樣，與其他亞型的顱內出血相比，是癥狀最重、治療率最低，且發(fā)生率和治療方案多種多樣的一種顱內出血亞型。顱內出血一個(gè)月內的死亡率為40%，其中半數發(fā)生在發(fā)病的前幾天。

　　雖然在每年新增的卒中患者中，顱內出血占1/5，但這種疾病在發(fā)展中國家更常見(jiàn)，尤其是高血壓高發(fā)地區，以及有不明確基因傾向和環(huán)境高危因素（如高鹽飲食）的亞洲地區，并對勞動(dòng)力造成了重要影響。長(cháng)期抗高血壓治療的依從性差、人口老齡化進(jìn)展以及抗栓藥物影響均可能是顱內出血發(fā)病率居高不下的重要原因。

　　不過(guò)，新的證據表明，積極的護理方式和一些具體的治療方案有助于改善患者預后。世界各地的減壓手術(shù)情況有所不同，是否要對患者進(jìn)行減壓手術(shù)取決于手術(shù)的可操作性、耐受性及其適應證，但這并不能表明患者可以從中達到最大獲益。因此，顱內出血的藥物管理作為基礎支持治療，應包括確?；颊邲](méi)有需要治療的結構性病灶，并且血壓及其他生理參數控制良好，以及對并發(fā)癥的處理、早期康復和有效的二級預防。

　　顱內出血患者管理流程

　　CT平掃是明確顱內出血初步診斷的最佳方法，但在判斷潛在病灶方面作用有限。對于無(wú)高血壓病史、藥物濫用史等誘發(fā)因素的年輕患者，以及具有非典型的深部或腦葉出血，并伴有不成比例的量的蛛網(wǎng)膜下腔出血或周?chē)[時(shí)，應當考慮繼發(fā)性病因的顱內出血。

　　下一步應通過(guò)CT和MRI診斷是否有顱內動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈血管畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、腦海綿狀血管瘤以及腦靜脈竇血栓等血管異常。根據臨床特征及相關(guān)檢查，這些異?？稍陔S訪(fǎng)早期發(fā)現。然而，在有較大血腫的患者中，一些小血管異?？赡軙?huì )漏診。MRI呈現出的顱內小出血灶對于治療的指導意義目前尚不清楚。傳統意義上的顱內血管造影通常用于高度懷疑血管畸形或介入治療時(shí)。

　　與缺血性腦卒中類(lèi)似，由于顱內出血患者狀態(tài)很不穩定，可能迅速出現惡化，在影像學(xué)確診后需要迅速做出評估。意識喪失是顱內出血的一個(gè)突出特征，這使得臨床醫生對患者的神經(jīng)損傷進(jìn)行評估（如使用NIHSS評分）的難度加大。

　　使用格拉斯哥昏迷評分，加之以關(guān)鍵的具有預測意義的成像特征，包括血腫位置、血腫體積、腦室內出血的有無(wú)及擴展情況，結合征象的出現時(shí)間，可以較好地對患者進(jìn)行分類(lèi)。目前已有多種用于顱內出血嚴重性評估的量表可以使用。

　　近年來(lái)，人們開(kāi)始關(guān)注血腫的形態(tài)學(xué)變化（如漩渦狀、不規則形態(tài)、液平面），以及一些“斑點(diǎn)征”（即在強化CT上血腫邊緣可見(jiàn)到點(diǎn)狀或片狀滲出），這些征象意味著(zhù)患者持續出血、血腫擴大和預后不良。前一項特征可以應用于日常檢查，而后一項特征則僅局限于設備配置較高的醫院。

　　由于顱內出血患者發(fā)病期較難做出準確的預后評估，并且有證據表明，過(guò)早執行“放棄復蘇”或“停止監護”等指令是死亡率的獨立預測因素，因此除非有特殊的臨床情況，如大面積顱內出血伴深昏迷，或合并有癡呆晚期或惡性腫瘤晚期，積極的治療是有必要的。這也為控制患者病情、預防可能的并發(fā)癥爭取了時(shí)間，并可使其家屬獲得更多咨詢(xún)機會(huì )。

　　積極的護理可包括監護以及對神經(jīng)損害和不良預后的及時(shí)干預，這需要安排在重癥監護病房或者加護病房等地進(jìn)行。根據神經(jīng)損傷類(lèi)型及嚴重程度，有序的急性卒中病房護理可以使患者受益。

　　當高度懷疑患者存在血管畸形，但在急性期無(wú)相應影像學(xué)表現時(shí)，應在血腫重吸收的1～3個(gè)月內復查。雖然早期活動(dòng)有利于患者恢復，但是要注意患者可能會(huì )出現血壓波動(dòng)和直立性低血壓等不良反應。

　　具體管理建議

　　影像學(xué)檢查

　　在通過(guò)CT平掃確診顱內出血后，患者應被收入卒中病房并行積極治療計劃。診斷顱內出血需要行腦血管成像以排除腦血管畸形。

　　血壓控制及其他生理指標變化

　　收縮壓＞160mmHg的顱內出血患者需要進(jìn)行緊急降壓治療，應選擇安全且易于滴定的方式。在首個(gè)24小時(shí)內，理想的收縮壓目標為130～139mmHg，并應在接下來(lái)的幾天內控制在該水平。伴有中重度高血糖的顱內出血患者應注射胰島素。此外還要注意患者早期的營(yíng)養補充，以及對高熱的及時(shí)治療。

　　常見(jiàn)并發(fā)癥的處理

　　伴有持續性或重型癲癇的顱內出血患者需要及時(shí)治療，但應避免預防性應用抗癲癇藥物。在所有病情穩定的患者中，都應間歇性使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置，并使用預防劑量的肝素或類(lèi)肝素以預防靜脈血栓栓塞。在進(jìn)行有創(chuàng )檢查或減壓手術(shù)前，應先通過(guò)無(wú)創(chuàng )方式降低顱內壓。

　　抗栓相關(guān)性顱內出血的校正治療方案

　　抗凝功能低下的顱內出血患者應避免使用止血藥物和輸血小板。維生素K相關(guān)性顱內出血患者應進(jìn)行凝血酶原濃縮復合物輸注，以及靜脈補充維生素K的緊急拮抗治療。使用口服抗凝藥的患者應使用選擇性拮抗劑進(jìn)行拮抗治療。

　　小結

　　顱內出血是一項重要的健康負擔，特別是對于高血壓流行區的發(fā)展中國家。除了盡可能早地控制血壓升高和高血糖，目前尚無(wú)切實(shí)的藥物治療方式。顱內出血的處理主要包括全面而積極的神經(jīng)學(xué)監護、早期診斷以及并發(fā)癥的處理。由于目前仍然缺乏隨機對照試驗的數據，部分處理多基于臨床經(jīng)驗。當患者病情穩定后，早期康復可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)正?；顒?dòng)的回復。長(cháng)期而良好的血壓控制，是降低復發(fā)性顱內出血和其他心血管疾病風(fēng)險最重要的方案。