剛剛過(guò)去的平安夜，對于醫療界而言，并不平安。

　　12月24號，央視長(cháng)篇幅報道藥品回扣，并公布稱(chēng)醫生收的回扣是藥品價(jià)格的30%-40%，特別提到現行藥品招標采購推高了藥價(jià)。

　　輿論一片嘩然，醫生圈層更是炸了鍋。實(shí)際上，央視報道不是偶然為之，而是蓄謀已久，接下來(lái)更是打了一套“組合拳”：

　　12月25號，習主席簽收主席令，頒布《中醫藥法》，正式放開(kāi)中醫辦醫，改許可制為備案制。

　　12月25號衛計委迅速反應，調查糾風(fēng)。新華網(wǎng)回應，治頑疾要有新藥方，不能抓幾個(gè)人了事。

　　12月25號晚間，焦點(diǎn)訪(fǎng)談大談藥品器械的暴利，聲稱(chēng)藥械是吞噬國家和個(gè)人資金的黑洞，同時(shí)提及寧波的采購經(jīng)驗。

　　12月26號晚間，焦點(diǎn)訪(fǎng)談介紹福建三明醫改經(jīng)驗，其中福建醫改辦詹主任大談要全國一盤(pán)棋。

　　如此密集的新聞報道是史無(wú)前例的，結合中央有關(guān)新醫改的部署，可以洞見(jiàn)的一個(gè)事實(shí)是：在全國范圍推廣三明醫改模式已經(jīng)打響了儀式性的第一槍。

　　中國藥品費用占衛生總費用接近一半，具體到每家醫院，藥品收入占總營(yíng)收的比例（簡(jiǎn)稱(chēng)藥占比）也是接近50%。

　　2015年河南收入前十名醫院，藥占比從39%-56%不等。

　　中國醫保已經(jīng)實(shí)現“廣覆蓋”，醫保覆蓋率達到95%以上，但目前很多地方的醫保資金已經(jīng)穿底，也就是入不敷出了。

　　政府要維穩，必須壓縮醫保支出，同時(shí)維持醫院的正常運行。中國的藥品確實(shí)環(huán)節太多、內幕太黑，槍打出頭鳥(niǎo)，所以政府第一個(gè)瞄準的就是藥品。

　　央視暗訪(fǎng)調查了8個(gè)月，想必掌握了很多爆料，播出時(shí)為什么拿上海、長(cháng)沙兩家知名大醫院開(kāi)刀呢？按照知乎一名匿名人士的說(shuō)法：“貌似上海的分級診療推進(jìn)慢，湖南湘雅醫院又總是抱怨取消藥品加成醫院虧損，所以用一個(gè)以點(diǎn)帶面的夸張報道拿這兩個(gè)地方開(kāi)刀，讓當地衛計委和醫院都噤若寒蟬，是一個(gè)很高明的做法。”

　　有一個(gè)流行說(shuō)法，叫做“新醫改進(jìn)入了深水區”。深水區要觸碰的就是大醫院以及寄生在大醫院身上的既得利益者。想想點(diǎn)背的上海、長(cháng)沙同行，“全世界最大醫院”聲名在外，不禁一頭冷汗。

　　關(guān)于藥品回扣，內參君發(fā)布幾點(diǎn)看法：

　　1、央視稱(chēng)，醫生收的回扣是藥品價(jià)格的30%-40%，甚至高達50%，很多媒體、自媒體轉載時(shí)也本著(zhù)湊熱鬧不嫌事大的心態(tài)變成標題黨：《藥價(jià)近50%是回扣》。內參君掌握的情況是，藥品回扣的比例一般在10%-20%，只有極少數藥品可以達到30%-40%，50%的幾乎沒(méi)有。

　　有的藥品沒(méi)有回扣，一個(gè)是低價(jià)藥品，螞蟻腿連藥代都瞧不上，再一個(gè)是國際大藥企的品種，他們很重視合規。不少?lài)H大藥企的普通藥品代表曾咨詢(xún)過(guò)內參君，在沒(méi)有“帶金”（無(wú)回扣）的情況下如何上量。目前他們以學(xué)術(shù)推廣為主，也就是贊助醫生參加學(xué)術(shù)活動(dòng)、平時(shí)吃吃飯送個(gè)小禮物之類(lèi)。

　　回扣問(wèn)題不獨醫療領(lǐng)域有，只要有商品銷(xiāo)售的地方，就會(huì )有回扣。比如工程領(lǐng)域，回扣問(wèn)題比醫療領(lǐng)域有過(guò)之而無(wú)不及。

　　2、回扣問(wèn)題是制度造成的，非醫生之本意。正所謂，制度把人變好，制度也把人變壞。

　　按照行規，藥品銷(xiāo)售價(jià)和出廠(chǎng)價(jià)，必須至少有5倍空間，這個(gè)藥才有人代理，否則要虧本。我們來(lái)曬曬藥價(jià)是怎樣一步步推高的：

　　如果某藥品想進(jìn)醫院銷(xiāo)售，首先它要中標，招標時(shí)藥廠(chǎng)要做工作，這個(gè)成本也不低，一個(gè)品種40萬(wàn)-100萬(wàn)，不過(guò)這是一次性費用（招標是政府的事，與醫院無(wú)關(guān)）。中標之后，由于中標競品很多，想進(jìn)醫院銷(xiāo)售就要做工作。實(shí)際上有很多中標品種，由于利潤低、療效差、質(zhì)量差等原因，醫院沒(méi)有采購，或者采購了臨床幾乎沒(méi)有銷(xiāo)量，號稱(chēng)“僵尸藥品”。

　　進(jìn)醫院第一關(guān)，就是臨床有需要，科主任向藥劑科提出采購需求。

　　第二關(guān)，藥劑科報請主管院長(cháng)批準。

　　第三關(guān)，主管院長(cháng)和藥劑科召集召開(kāi)藥事會(huì )議（由臨床醫生和藥學(xué)專(zhuān)家組成），對該藥品的臨床療效和經(jīng)濟性進(jìn)行評審。

　　第四關(guān)，評審通過(guò)，藥劑科向經(jīng)銷(xiāo)商提出采購。

　　第五關(guān)，配送企業(yè)配送藥品。

　　這里每一關(guān)都有一定的利益輸送，不然誰(shuí)認識你是老幾？據說(shuō)做一種藥進(jìn)醫院需花費2-5萬(wàn)元。閻王好見(jiàn)，小鬼難纏。不起眼的小關(guān)節都能卡死你，內參君風(fēng)聞：藥品配送到醫院倉庫后，負責從倉庫到藥房拉貨的人作梗，不給錢(qián)就罷工不送，說(shuō)藥品缺貨。這個(gè)崗位看起來(lái)跟醫院的保潔、保安檔次相當，實(shí)際上年入百萬(wàn)。道聽(tīng)途說(shuō)，姑妄言之。

　　新華社報道稱(chēng)，藥品銷(xiāo)售價(jià)和出廠(chǎng)價(jià)之間的差額，由醫療機構獲得15％的藥品加價(jià)，配送企業(yè)獲得6％左右的配送費，醫藥代表獲得20％左右的推銷(xiāo)費，醫生獲得30％左右的處方回扣費，倒票公司獲得10％左右的倒票費。

　　還有約20%的差額，去哪了？新華社沒(méi)有說(shuō)。

　　內參君了解的情況是：以出廠(chǎng)價(jià)100元的藥品為例，醫生回扣100元，藥代提成100元，院內外相關(guān)環(huán)節50元，倒票費85元（高開(kāi)發(fā)票17%），配送費40元（8%），客情維護費25元，到醫院正好500元，醫院加成15%，到患者手中575元。

　　3、知乎匿名人士評論：“無(wú)論醫生收入多低，多么和付出不成比例，拿回扣都是違背道德的，怎么洗地都沒(méi)用。但是，但一個(gè)被拖欠了三年工資的農民工，最后和磚瓦廠(chǎng)商量，每次送磚頭過(guò)來(lái)都給我留幾塊磚頭拿回家私用，否則我用另一個(gè)磚廠(chǎng)的。你完全可以指責農民工違背道德，但如果不改變拖欠工資的制度，這種政治正確的指責就實(shí)在顯得道德過(guò)于高冷。”內參君表示認同。

　　4、匿名人士還有一條評論很精彩，內參君不敢掠人之美：“最終的效果：高層的目的顯然是要徹底消滅以藥養醫，要用最低廉的藥物徹底實(shí)現醫?？刭M。至于公立醫院的醫生群體，收入是否和付出匹配；最低廉的藥物效果和安全對患者是否有保障，其實(shí)根本不在考慮之中，抱有幻想的醫生和患者朋友也可以洗洗睡了?；颊哂米畋阋说乃幬锊](méi)有什么不對，醫保其實(shí)本來(lái)就該低保障、廣覆蓋。只是以前對民眾的醫保許諾把牛吹大了，貂皮大衣?lián)Q成了比基尼，雖然已經(jīng)實(shí)在無(wú)法再節省布料，還是不好意思一下子拽下來(lái)，期待美女們感受天氣的寒冷，最終自己想辦法花錢(qián)去加件衣服，當然，抱怨是需要裁縫來(lái)承擔的。”

　　央視報道是新醫改進(jìn)入深水區打響的第一槍?zhuān)罄m會(huì )如何演進(jìn)呢？不妨預測一下。

　　預測1：三明醫改模式在全國強勢推進(jìn)。藥價(jià)大幅降低（降低多少還要看各方博弈結果），醫保成功實(shí)現控費。

　　預測2：還會(huì )有一些醫生像上海、長(cháng)沙同行那樣成為背鍋俠，淹死在醫改大潮中。各位醫生保重。

　　預測3：公立醫院砍掉近50%的藥品收入，再加上“大病不出縣”的醫保政策引導，省市級醫院病人量減少，大醫院遭遇“雙殺”，總營(yíng)收將大幅降低。公立醫院醫生收入大幅降低。

　　預測3：大批有能力、有魄力的醫生跳槽到民營(yíng)醫院或自辦診所，其實(shí)國家最近在開(kāi)診所、民營(yíng)醫院方面的放開(kāi)，就是為體制內醫生留了一條后路。

　　從福建三明的經(jīng)驗來(lái)看，有本事的醫生會(huì )離開(kāi)體制，自己開(kāi)診所和醫院，只有體制內的大量高端人才出來(lái)，才能推動(dòng)民營(yíng)醫療的發(fā)展?？梢灶A見(jiàn)，以后公立醫院的職能就是?；?，升級的、高質(zhì)量的醫療需求將由民營(yíng)醫療滿(mǎn)足。

　　跳出體制的有能力的醫生，將真正享受新醫改的第一波紅利。民營(yíng)醫療將涌現一大波牛逼企業(yè)，醫生登上富豪榜指日可待。

　　預測4：體制內留下的，要么是需要刷資歷刷經(jīng)驗的新生代，要么是沒(méi)有能力或沒(méi)有魄力的醫生，要么是不想折騰的既得利益者。以后去公立醫院看病的社會(huì )層次更低（有錢(qián)人都去診療質(zhì)量高、服務(wù)好的優(yōu)質(zhì)民營(yíng)醫院了），患者體驗感比現在更差。

　　預測5：隨著(zhù)公立醫院的沒(méi)落，后勤、行政、物業(yè)，醫院三產(chǎn)寒冬到來(lái)。

　　預測6：基本醫保成功實(shí)現控費，民眾被迫購買(mǎi)商業(yè)保險補充不足，商業(yè)醫療保險會(huì )蔚然興起，多數民眾實(shí)際的醫保費用支出不減反增。國家之前放開(kāi)稅收優(yōu)惠型健康險，目的正在于此。

　　預測7：第三方診斷、影像機構不斷壯大。大量?jì)?yōu)質(zhì)醫生離開(kāi)體制自辦診所，會(huì )給第三方診斷、影像機構帶來(lái)巨大的市場(chǎng)需求。結合最近文件，明確診斷機構、影像機構、護理機構、血透機構可以作為獨立醫療機構注冊運營(yíng)。國家已經(jīng)提前著(zhù)手，為醫生獨立辦醫創(chuàng )造條件。目前，第三方診斷、影像機構正在河南省開(kāi)疆拓土，加快布局。

　　預測8：國內藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)“供給側改革”加快，至少七成破產(chǎn)，活下來(lái)的繼續壯大，由以前的諸侯并起變成七雄爭霸。