患者男性，55歲，有糖尿病病史6年，先后使用多種磺脲類(lèi)藥物，曾經(jīng)有效，但近半年來(lái)血糖控制欠佳，空腹血糖＞10mmol/L，餐后血糖未規律監測?；颊咭堰M(jìn)行嚴格的飲食控制，現服用格列齊特緩釋片120mg，1次/天，二甲雙胍500mg，3次/天。既往體健，否認高血壓、高脂血癥病史，母親曾患糖尿病。

　　體格檢查示：血壓130/80mmHg，身高170cm，體重68kg，體質(zhì)指數（BMI）23.5kg/m2；精神不佳，心肺無(wú)明顯異常?？崭寡牵‵BG）10.2mmol/L，餐后血糖2小時(shí)（PBG）19.3mmol/L，HbA1c為9.4%，總膽固醇（TC）為4.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為2.2mmol/L，空腹C肽為0.9nmol/L，尿微量白蛋白排泄率（UAER）為5.6μg/min；眼底檢查未見(jiàn)異常。自身免疫抗體測定結果為陰性。

　　病例分析及治療方案

　　患者男性，55歲，慢性起病，有糖尿病病史6年，有2型糖尿病家族史；口服降糖藥開(kāi)始時(shí)有效，但近半年血糖控制不佳；生化檢查示明顯高血糖，自身免疫抗體檢測結果陰性，無(wú)糖尿病相關(guān)慢性并發(fā)癥，診斷為2型糖尿?。═2DM）。

　　患者不愿直接開(kāi)始全天胰島素替代治療，反復勸說(shuō)后同意嘗試睡前注射一次胰島素。故停用格列齊特，改為口服瑞格列奈（1mg）和二甲雙胍（500mg）并聯(lián)合睡前甘精胰島素注射液8U治療。1周后，空腹、3餐后及睡前血糖分別為9.9mmol/L、13.6mmol/L、14.1mmol/L、11.8mmol/L和9.0mmol/L。后將瑞格列奈調整為2mg，睡前甘精胰島素注射液增至12U（3天后加為14U）。治療12周后，空腹、3餐后及睡前血糖分別為6.4mmol/L、9.3mmol/L、9.4mmol/L、8.1mmol/L和7.5mmol/L。糖化血紅蛋白（HbA1c）為7.0%。治療6周時(shí)曾發(fā)生一次低血糖，有運動(dòng)后未及時(shí)進(jìn)食的誘因，進(jìn)食后緩解，未調整治療方案。

　　分析及討論

　　糖尿病終點(diǎn)進(jìn)展研究（ADOPT）顯示，在4年隨訪(fǎng)中磺脲類(lèi)繼發(fā)失效達25%，二甲雙胍達15%。還有研究顯示，磺脲類(lèi)繼發(fā)失效的年增

　　長(cháng)率為5%~10%，以往失效后多用胰島素替代治療，但低血糖發(fā)生率增加，患者依從性差。瑞格列奈的作用機制與磺脲類(lèi)相似但不完全相同，其可模擬生理性胰島素分泌，僅在進(jìn)餐時(shí)刺激胰島素分泌，避免空腹對β細胞產(chǎn)生不必要的刺激，使餐后胰島素水平迅速恢復到餐前水平，從而很好地控制餐后血糖。餐后胰島素水平的迅速恢復還可避免低血糖的發(fā)生，亦有利于控制體重。瑞格列奈主要促進(jìn)胰島素第1時(shí)相分泌，不進(jìn)入β細胞內，故其或對部分磺脲類(lèi)失效者仍有效。該藥于餐前口服，故不易漏服或因未及時(shí)就餐引發(fā)低血糖。

　　此類(lèi)患者可嘗試胰島素補充治療，很多研究證實(shí)其為安全、有效的。在T2DM的胰島素起始治療方案中，基礎胰島素治療方案有效且簡(jiǎn)便，特別是長(cháng)效胰島素類(lèi)似物，更具有作用時(shí)間長(cháng)、平穩無(wú)峰、變異性小、低血糖發(fā)生率低和體重增加不明顯等優(yōu)勢，可補充白天口服降糖藥作用時(shí)間的不足，抑制肝糖過(guò)度輸出，并對抗夜間至黎明生糖激素的作用，降低空腹血糖，使白天口服降糖藥的作用更好地發(fā)揮，最終有利于全天血糖的控制。且對于白天工作者，夜間注射較方便?；A胰島素治療的低血糖發(fā)生率低、依從性好，不失為口服藥的聯(lián)合治療手段之一。