俗話(huà)說(shuō)，“人是鐵飯是鋼，一頓不吃餓得慌”，吃飯的重要意義，不言而喻。對于危重病患者，胃腸道功能好壞和營(yíng)養支持合理與否，直接關(guān)乎預后。

　　然而，這件性命攸關(guān)的事情，卻在臨床上往往不被關(guān)注，原因何在，概以病情的隱匿和監測手段的缺乏，不像血壓、血氧那么容易。

　　胃腸功能障礙現象

　　之所以關(guān)注胃腸道功能障礙，緣于近期碰見(jiàn)一例丘腦出血合并腹脹、腹瀉患者，腹部CT示腸管擴張伴液平，消化科會(huì )診考慮不完全性腸梗阻，經(jīng)積極處理后緩解。后來(lái)與朱博（消化科）探討一下，該患者很可能因為腦出血抑制胃腸蠕動(dòng)，表現為下消化道麻痹，進(jìn)而引起腸管炎癥水腫，抑或存在腸道菌群易位可能。

　　記得早前也碰到一例大面積腦梗死患者，反復腹瀉、腹圍增大（有意識障礙），當時(shí)主任考慮神經(jīng)源性腸道功能紊亂，只是當時(shí)未在意。

　　幡然想起，當年在ICU輪轉時(shí)某位ICU教授說(shuō)過(guò)，“其他器官受累都有儀器替代治療，唯有腹脹最難搞。最怕病人肚子脹，沒(méi)有好辦法”，記憶很深刻，說(shuō)明胃腸道功能問(wèn)題在ICU很常見(jiàn)也很難搞，教授才會(huì )有如此深刻體會(huì )。有研究表明，ICU危重病患者，超過(guò)60%患者合并胃腸道功能障礙。

　　如何強調胃腸功能的重要性呢？有人認為，多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生時(shí)，胃腸功能往往最先受累，卻最后恢復，“受傷的總是他”。因此，若能早期監測和處理胃腸功能受累，是否可打斷MODS發(fā)生環(huán)節；盡早促進(jìn)胃腸功能恢復，是否有助于MODS病情的恢復和預后。

　　神經(jīng)重癥導致胃腸道損傷的機制

　　機制很復雜。簡(jiǎn)言之，胃腸道神經(jīng)生理學(xué)基礎為腦一腸軸，其在調節胃腸道的運動(dòng)、分泌、血液與電解質(zhì)轉運等發(fā)揮重要作用。腦-腸軸由腸神經(jīng)系統、自主神經(jīng)系統組成，使腦一腸之間存在雙向神經(jīng)調節通路。

　　神經(jīng)科對胃腸功能的關(guān)注

　　講真，神經(jīng)科對于胃腸功能關(guān)注度不夠，尤其是對于腸道功能紊亂不夠關(guān)注。耳熟能詳的就是應激性潰瘍、消化道出血，是嚴重腦血管病或抗栓治療的并發(fā)癥，給予PPI儼然成了例牌菜。其次，可能是腦血管意外患者給予腸內營(yíng)養支持，倒不是基于對早期腸內營(yíng)養支持的重要性的認知，而是因為吞咽障礙或預防肺部感染。

　　對于神經(jīng)重癥患者，是否認真思考過(guò)他們?yōu)槭裁磿?huì )反流？是否關(guān)注過(guò)他們的腸鳴音？為什么會(huì )出現腹脹、腹瀉？

　　國內專(zhuān)家早在09年便已制定神經(jīng)系統疾病營(yíng)養支持適應證和操作規范的共識，11年又update了共識內容，對于推動(dòng)中國神經(jīng)系統疾病合并營(yíng)養問(wèn)題的規范化治療，可謂功不可沒(méi)。然而，該共識側重于能量和營(yíng)養物質(zhì)的計算、營(yíng)養支持開(kāi)始時(shí)間、營(yíng)養配方選擇、輸注方式選擇和監測等內容，而非胃腸功能障礙的表現、分級和處理。

　　大部分神經(jīng)科不設置監護病房，合并胃腸功能紊亂則更少，因此，腸道功能障礙不為人所關(guān)注。甚至，腦外科醫生關(guān)注胃腸排空和胃腸損傷要多于神經(jīng)內科，檢索相關(guān)文獻，前者多于后者，因為腦外傷、腦出血、蛛血等急性危重疾病多于神經(jīng)內科，而這些疾病最容易發(fā)生胃腸道功能損傷或衰竭。

　　實(shí)際上，最為關(guān)注胃腸道功能的是普外科和ICU醫生，最早提出急性胃腸損傷概念的是ICU醫生。鑒于胃腸道功能的重要性和相關(guān)概念的模糊性，2012年歐洲危重病學(xué)會(huì )（ESICM）推出了急性胃腸損傷的定義和處理的共識。2016年歐洲臨床營(yíng)養和代謝學(xué)會(huì )又推出了急性腸衰竭的意見(jiàn)書(shū)。這些共識或指南一經(jīng)發(fā)表，便引起國內同行的介紹和解讀。

　　現下對2012年ESICM提示的急性胃腸損傷的相關(guān)概念作一簡(jiǎn)單介紹，期望能引起同行的重視。

　　急性胃腸損傷的概念

　　急性胃腸損傷(acutegastrointestinalinjury，AGI)是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙。原發(fā)性AGI是指胃腸系統的器官直接損傷或原發(fā)病所致(首次打擊)。繼發(fā)性AGI是指危重患者機體反應而不是消化系統的原發(fā)病變所致的胃腸道損傷(二次打擊)。神經(jīng)重癥患者胃腸損傷的通常是繼發(fā)性損害。

　　胃腸功能障礙的表現

　　1)嘔吐與返流：任何可視的胃內容物反流，無(wú)論嘔吐物量的多少。

　　2)胃潴留：?jiǎn)未挝敢夯爻槌^(guò)200ml定義為大量胃潴留，歐洲腹部疾病工作組（WGAP）仍將24h殘留總量超過(guò)1000ml作為異常胃排空的一項指征。

　　3)腹瀉：每天3次以上稀水樣便，且便量﹥200～250g/d（或﹥250ml/d）。

　　4)消化道出血：任何進(jìn)入胃腸道內腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內容物或糞便等標本隱血試驗證實(shí)。

　　5)下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻）：在沒(méi)有機械性梗阻的情況下，至少3天肛門(mén)停止排便，腸鳴音存在或消失。

　　6)異常腸鳴音：減弱、消失或者亢進(jìn)。

　　7)腸管擴張：腹部平片或CT顯示結腸直徑超過(guò)6cm（盲腸超過(guò)9cm）或小腸直徑超過(guò)3cm。

　　8)喂養不耐受綜合征：連續腸內營(yíng)養72h未達到20kcal/(kg.d)的營(yíng)養需求目標，或者由于任何臨床原因需要終止腸內營(yíng)養的。

　　9)腹腔內高壓：是指至少兩次測量腹腔內壓（IAP）≥12mmHg，兩次測量時(shí)間間隔1-6h。

　　10)腹腔間隔室綜合征：是指腹腔內壓持續升高大于20mmHg，并發(fā)生新的器官功能障礙。

　　急性胃腸損傷的分級

　　AGII級(存在胃腸功能障礙或衰竭的風(fēng)險)。指胃腸道功能部分受損，表現為病因明確的暫時(shí)的胃腸道癥狀。

　　AGIII級(胃腸功能障礙)。胃腸道的消化、吸收功能不能滿(mǎn)足機體對營(yíng)養物質(zhì)和水的需求。但還沒(méi)有影響到患者的全身情況。

　　AGIIII級(胃腸功能衰竭)。是指胃腸功能喪失，盡管采取治療干預，胃腸功能不能恢復而且全身情況沒(méi)有改善。

　　AGIIV級(胃腸功能衰竭并嚴重影響遠隔器官功能)。是指AGI發(fā)展成為直接危及生命的因素，并伴有MODS和休克。

　　急性胃腸損傷的治療

　　該共識針對不同AGI分級和胃腸道的癥狀的處理都有推薦，有興趣的可以讀一讀文末的文獻，就不一一例舉了。此處介紹一下，國內有專(zhuān)家總結的原則。

　　1.胃腸減壓胃腸減壓可以通過(guò)放置鼻胃管或鼻腸管實(shí)現。在急性胃腸功能障礙和術(shù)后腸梗阻的治療中，放置胃腸引流管早已被廣泛接受。對于腸管擴張明顯的患者，ESICM推薦，在維持水電解質(zhì)平衡基礎上，使用胃腸減壓。盲腸直徑超過(guò)10cm、保守治療24~48h未改善者，推薦使用結腸鏡進(jìn)行非外科減壓。

　　2.早期腸內營(yíng)養早期腸內營(yíng)養是指24~48h內開(kāi)始腸內營(yíng)養，前提是血流動(dòng)力學(xué)相對穩定、無(wú)腸內營(yíng)養禁忌證，如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段應暫緩腸內營(yíng)養。早期腸內營(yíng)養不僅降低重癥患者死亡率，而且降低感染發(fā)生率。

　　3.特異性營(yíng)養底物的選擇補充谷氨酰胺和膳食纖維。

　　4.改善腸道灌注及微循環(huán)急性胃腸功能障礙時(shí)，迅速恢復血流、改善灌注及微循環(huán)增加氧供、補充能量及降低組織能量代謝等是防止胃腸功能進(jìn)一步惡化的積極有效措施。

　　5.使用胃腸道促動(dòng)力藥物在治療胃排空障礙時(shí)，提倡使用促動(dòng)力藥物如多潘立酮、胃氧氯普胺和紅霉素，紅霉素可能比胃氧氯普胺、多潘立酮效果更好，但是仍缺乏臨床獲益方面的有力證據?？捎糜诖碳ど舷溃ㄎ负托∧c），而新斯的明可以促進(jìn)小腸和結腸動(dòng)力。同時(shí)應盡可能停用抑制腸蠕動(dòng)的藥物（如兒茶酚胺、鎮靜劑、阿片類(lèi)藥物）和糾正損害腸動(dòng)力的因素（如高血糖、低鉀血癥）。盲腸直徑超過(guò)10cm、24h內未改善者，在排除機械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明。

　　胃腸道的功能絕不僅限于消化、吸收，還有腸道屏障功能、免疫功能，意味著(zhù)臨床上要加強對胃腸功能的關(guān)注。盡管有共識指南推薦，但是證據強度似乎都不高，意味著(zhù)急性胃腸損傷和神經(jīng)重癥的關(guān)聯(lián)仍需加強研究。