急性髓系白血?。ˋML）患者的治療效果一直差強人意。根據既往研究，年齡＜65歲AML患者的5年總生存（OS）率約為45%，≥65歲AML患者的5年OS率僅有約6%，而臨床上，超過(guò)70%的AML患者疾病診斷年齡＞60歲。老年AML患者如此差的預后，主要是由于其多有高危細胞遺傳學(xué)和（或）分子學(xué)異常[例如復雜核型、Fms樣酪氨酸激酶3內部串聯(lián)重復（FLT3-ITD）突變等]，對常規化療藥物不敏感；另外，老年AML患者常伴有多種合并癥如糖尿病、心臟病和腎病等，其對化療的耐受性較差，不能接受足量及（或）足療程的化療。如何改善老年AML患者的生存是當前血液病治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。

　　雖然在誘導和（或）強化鞏固治療后給予較小劑量的維持治療已經(jīng)是急性淋巴細胞白血?。ˋLL）和多發(fā)性骨髓瘤（MM）等血液腫瘤的標準治療，但維持治療在A(yíng)ML中的治療價(jià)值卻一直存在爭議，治療方案也懸而未決。早期臨床試驗中，無(wú)論是干擾素（IFNα）、白介素（IL-2）或卡介苗（BCG）等免疫治療，還是小劑量化療的維持治療都沒(méi)有顯著(zhù)提高AML患者的生存。目前靶向小分子藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、自然殺傷細胞、樹(shù)突狀細胞疫苗、多肽疫苗及低甲基化藥物等作為維持治療方案的數項研究均正在開(kāi)展。

　　近期法國一項研究顯示，雄激素（諾乙雄龍，norethandrolone）持續2年的維持治療可以顯著(zhù)地提高老年AML（≥60歲）患者的5年無(wú)病生存（DFS）率、無(wú)事件生存（EFS）率和OS率，且未觀(guān)察到治療毒性的增加。文章于2016年10月24日在線(xiàn)發(fā)表于美國《臨床腫瘤學(xué)雜志》（JClinOncol，JCO）。

　　研究在2002年6月至2005年1月期間，共納入法國29所醫療中心共330例、年齡≥60歲、未經(jīng)治療、形態(tài)學(xué)符合法、美、英三國聯(lián)合提出的急性白血病分類(lèi)法（FrenchAmericanBritishclassification）定義的AML患者（骨髓白血病細胞≥20%）。隨后通過(guò)美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分，將分數>2的5例患者排除，研究的治療方案如下所示。

　　從誘導化療開(kāi)始到數據分析時(shí)，所有患者的平均隨訪(fǎng)時(shí)間為1.2年；而對于到最后報告時(shí)仍存活的患者，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為4.6年。治療結束時(shí)，共有230例（諾乙雄龍組111例，非諾乙雄龍組119例）患者達到CR。諾乙雄龍組及非諾乙雄龍組的5年DFS率、EFS率及OS率分別如下圖（圖1）所示。

　　多變量分析顯示，諾乙雄龍組及非諾乙雄龍組分別有72%及78%的患者，在診斷時(shí)白細胞（WBC）計數＜30×109/L。對于這部分患者，諾乙雄龍組較非諾乙雄龍組的5年DFS率及5年EFS率有顯著(zhù)提高。另一方面，對于WBC計數≥30×109/L的患者，諾乙雄龍組與非諾乙雄龍組相比，在5年DFS率及5年EFS率方面，并無(wú)獲益增加。

　　看到該研究，我非常驚訝，研究者為何會(huì )選擇雄激素進(jìn)行AML的維持治療？眾所周知，雄激素是一種臨床上被廣泛使用的同化激素。在血液治療領(lǐng)域，雄激素主要被用于治療骨髓衰竭性疾?。ɡ缭偕系K性貧血、骨髓增生異常綜合征）和免疫性血細胞減少（例如免疫性血小板減少癥）。普遍認為，雄激素可以起到促進(jìn)造血合成的作用。同時(shí)，近期的研究還顯示雄激素可以通過(guò)修飾端粒酶活性起到延長(cháng)端粒長(cháng)度的作用。但是，雄激素的抗白血病作用機制研究以及其在白血病治療領(lǐng)域的臨床應用都非常少。雄激素是否直接有抗白血病效應？還是其能促進(jìn)正常造血？這些問(wèn)題都尚未找到答案。同期評述也推測，雄激素可能通過(guò)對造血干細胞正常造血發(fā)生影響而非通過(guò)直接的抗白血病效應而獲得維持治療的獲益。

　　另外，研究入組的患者雖然都是≥60歲的老年初治AML患者，但是研究入組要求患者有著(zhù)較好的體能評分（ECOG≤2分），同時(shí)不能合并心肝腎異常。因此，研究入組的是一般情況最好的一組老年AML患者，事實(shí)上這部分患者可能只占老年患者的1/3甚至更少。因此，研究結論很難推廣應用到所有的老年AML人群。同樣，本研究所采用的誘導方案為：標準的去甲氧基柔紅霉素＋阿糖胞苷（IDA）（5＋7）基礎上聯(lián)合洛莫斯?。?00mg/m2，d1），1療程誘導化療后患者的CR率高達70.7%；之后還序貫給予了6個(gè)療程的IDA/甲氨蝶呤（MTX）＋巰嘌呤（6MP）方案鞏固。事實(shí)上，如此大強度的誘導鞏固治療方案也很難應用于大部分的老年AML患者。

　　個(gè)人認為，老年AML治療的未來(lái)發(fā)展的重點(diǎn)在于建立基于綜合危險分層的個(gè)體化治療策略。老年AML的綜合危險分層應該包含：年齡、老年綜合評估（CGA）、腫瘤細胞遺傳學(xué)和分子學(xué)改變等?；谠撐ｋU分層，對于高齡、衰弱的高?；颊卟扇」孟⒅С种委?；對于較年輕、健康、低?；颊卟扇》e極的強化誘導和（或）鞏固，甚至序貫造血干細胞移植的治療；對于部分有特殊分子學(xué)改變的患者，可以加用靶向藥物，例如采用PCK412抑制劑（midostaurin）治療伴有FLT3-ITD突變的AML患者。而對于A(yíng)ML維持治療可能的獲益人群、維持治療的藥物選擇以及維持治療的持續時(shí)間等，未來(lái)仍需要更多的研究去探索。

　　另外，研究者對于諾乙雄龍這一藥物的選擇，也值得商榷。正如美國哥倫比亞大學(xué)醫學(xué)中心尤爾契奇（JosephG.Jurcic）教授在11月14日在線(xiàn)發(fā)表于JCO的述評中指出，目前全球范圍內，諾乙雄龍僅在法國、瑞士和澳大利亞可用。美國于上世紀80年代將其從市場(chǎng)上召回主要就是出于對其肝臟毒性的忌憚。另外，諾乙雄龍可能引起的腎臟、心血管疾病，以及男性乳房發(fā)育癥和女性出現男性化體征這些問(wèn)題，也都值得警惕。