作為“最后的給藥方式”，輸液是國際公認最危險的給藥方式。“能吃藥不打針，能打針不輸液”也是公認的醫學(xué)原則。多年來(lái)，這個(gè)基本原則在中國卻出現了重大偏差：各大醫院的輸液室人滿(mǎn)為患，“吊瓶森林”蔚為壯觀(guān)。

　　去年8月，江蘇省出臺《關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），提出2016年7月1日起，全省二級以上醫院（除兒童醫院）全面停止門(mén)診患者靜脈輸注抗菌藥物；今年年底前，全省二級以上醫院（除兒童醫院）全面停止門(mén)診患者靜脈輸液。

　　江蘇省成了全國第一個(gè)全面叫停門(mén)診輸液的省份。

　　然而在實(shí)踐中，部分醫生反映，如果停止門(mén)診輸液，一些病人的病情通過(guò)口服藥難以取得好的效果，醫療成本高。

　　對此，江蘇省衛計委回復新京報記者稱(chēng)，相關(guān)的業(yè)務(wù)處室已注意到這個(gè)問(wèn)題。在政策實(shí)施中，江蘇衛計委也在加強督查，目前邀請了省內的一些專(zhuān)家，正就此問(wèn)題進(jìn)行研討。

　　“開(kāi)戰”

　　絕大多數門(mén)診病人不需要輸液

　　江蘇衛計委和濫用抗菌藥物“開(kāi)戰”可以追溯到2011年。

　　自2011年起，江蘇省每年都會(huì )開(kāi)展抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項督查，并將結果向全省通報。2012年5月，被視為史上最嚴的“限抗令”發(fā)布。同年8月1日，《抗菌藥物臨床應用管理辦法》正式實(shí)施。

　　幾年下來(lái)，江蘇省的二、三級醫院普遍建立藥品使用動(dòng)態(tài)監測和超常預警系統。2015年江蘇省三級醫院抗菌藥物使用率平均為13.68%，遠低于國家20%的要求。但同時(shí)，地區間、級別間、專(zhuān)科間仍存在差距，有的地區和單位在抗菌藥物使用管理中出現重視程度下降、懈怠情緒滋長(cháng)、管理措施放松等現象，導致部分指標反彈。

　　2015年，國家衛計委再次要求加強抗菌藥物臨床應用管理，并首次提出門(mén)急診患者輸液率的指標。

　　新京報記者從江蘇衛計委獲悉，去年江蘇省多次組織專(zhuān)家討論如何調整抗菌藥臨床應用延續政策和具體監管指標，認為目前抗菌藥物臨床應用中存在問(wèn)題已從“該不該用”轉變?yōu)?ldquo;該如何合理使用”。

　　專(zhuān)家把問(wèn)題歸納為兩點(diǎn)：首先是醫源性原因，給藥途徑、周期、用量選擇不合理，靜脈輸注藥品配伍不合理；第二則是患方原因：患者自用藥現象較普遍，導致細菌耐藥；對用藥途徑存在錯誤認識，認為靜脈用藥見(jiàn)效快，主動(dòng)要求輸液治療。

　　對此，江蘇省衛計委在去年下半年明確2016年7月1日起，全省二級以上醫院（除兒童醫院）全面停止門(mén)診患者靜脈輸注抗菌藥物；2016年底前，全省二級以上醫院（除兒童醫院）逐步全面停止門(mén)診患者靜脈輸注藥物。

　　江蘇省衛計委副主任李少東表示，去年江蘇梳理門(mén)診病種后發(fā)現絕大多數門(mén)診病人是不需要輸液的。所以我們定下目標年底前所有的二三級醫院都要停止門(mén)診輸液。“這是基于形勢判斷，目的是促進(jìn)臨床合理用藥。”

　　效果

　　輸液區變“休息區”門(mén)診花費可降30%

　　在鎮江第一人民醫院采血區，安靜悠閑，只有幾個(gè)人坐著(zhù)休息。而兩三年前，這里也曾是一片“吊瓶森林”。

　　幾年前，為了應對每天兩三千人次的輸液量，鎮江第一人民醫院在主樓的二樓開(kāi)辟了這片輸液區。近幾年，隨著(zhù)江蘇省和醫院內對抗菌藥物日趨管理，這片曾經(jīng)繁忙的輸液區逐漸變得冷清，被改為“采血區”。

　　與此同時(shí)，該醫院的門(mén)診輸液室也取消了，變成了急診的輸液室。輸液人次回落到每天兩三百人次。

　　鎮江第一人民醫院蔣鵬程副院長(cháng)介紹，醫院從2012年開(kāi)始實(shí)施抗菌藥物專(zhuān)項管理，門(mén)診輸液量大幅下降，目前每天的門(mén)診輸液量為200人次，逐步實(shí)現由“限”到“禁”。此外，部分醫院已經(jīng)開(kāi)始限制門(mén)診醫生開(kāi)抗生素的處方權。

　　在限制輸液的路上，南京鼓樓醫院則走得更遠一些。

　　南京鼓樓醫院醫務(wù)處處長(cháng)景抗震介紹，江蘇全省分兩步走，“我們醫院走了1.5步，首先停止了門(mén)診抗生素輸液，同時(shí)停掉了營(yíng)養藥、中成藥的輸液。不用等到年底，我們就將全面落實(shí)”。

　　景抗震說(shuō)，鼓樓醫院不僅取消了門(mén)診醫生的抗生素輸液處方權，而且從計算機系統上做好設置，讓醫生根本開(kāi)不出抗生素輸液醫囑。如果患者已經(jīng)掛門(mén)診號看了門(mén)診醫生后，確實(shí)需要抗生素輸液的，患者直接去急診取免費號看急診，由急診醫生開(kāi)具輸液。

　　淮安衛計委主任孫邦貴表示，新政實(shí)施之前，淮安市門(mén)診的抗菌藥物使用比率大約在10%。經(jīng)過(guò)控制以后，門(mén)診的抗菌藥物的使用率在5%左右，明顯見(jiàn)效了。

　　孫邦貴認為，年底禁止門(mén)診輸液其實(shí)也是控制門(mén)診費用、控制醫療費用不合理增長(cháng)和藥占比的重要途徑。

　　病人能便宜多少錢(qián)？孫邦貴表示，以二級醫院為例，門(mén)診醫療費用人均150元以?xún)?，通過(guò)控制門(mén)診輸液和抗菌藥物的使用，這個(gè)費用至少可以下降30%左右。

　　反應

　　基層掛水人數沒(méi)有因新政而增長(cháng)

　　去年，江蘇省被國務(wù)院定為首批綜合醫改試點(diǎn)省份。一年多以來(lái)，江蘇基層機構達標建設和全科醫生配備實(shí)現全覆蓋，所有基層機構均配有合格全科醫生，其中90%以上有2名。

　　有評論認為，江蘇省的基層醫療機構建設給了該省到年底在二級以上公立醫院全面停止門(mén)診輸液改革的底氣。也有疑問(wèn)稱(chēng)，門(mén)診輸液被取消，打吊水的主戰場(chǎng)會(huì )不會(huì )轉向基層醫療機構？

　　淮安市淮陰區是江蘇省率先實(shí)現“縣域內就診率90%”?；窗彩谢搓巺^王營(yíng)社區衛生服務(wù)中心主任徐輝介紹，新政沒(méi)有使得到社區輸液的人猛增，淮陰區沒(méi)有出現診療人數倒流的情況。

　　“以前這些病人輸液就會(huì )來(lái)這里，現在仍在這里。所以基層的數量和比例沒(méi)有突然增長(cháng)，”徐輝說(shuō)，在新政實(shí)施之前，社區醫院也做了準備，提高服務(wù)能力，在病房和環(huán)境上都做了一些改造。

　　記者在鎮江市了解到，雖然社區醫院不執行“限輸令”，但不表示在基層醫院可隨意進(jìn)行抗生素輸液。社區醫院醫生開(kāi)抗生素處方也有嚴格的控制，“輸液處方”也不是隨便可以開(kāi)的。

　　江蘇省衛計委明確提出，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當理由的醫師提出警告，限制抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無(wú)正當理由的，取消其抗菌藥物處方權，且6個(gè)月內不得恢復。

　　南京市衛計委副主任夏海鳴表示，并沒(méi)有發(fā)現病人為了掛水專(zhuān)門(mén)到社區醫院去的，基層掛水的人數沒(méi)有因為新政策而增長(cháng)。

　　困惑

　　個(gè)別病種輸液難以用口服藥物代替

　　在這場(chǎng)對不合理醫療行為的糾偏過(guò)程中，一些醫院的一線(xiàn)工作者也遇到了困惑。

　　“風(fēng)濕免疫科病人輸注的藥物環(huán)磷酰胺是價(jià)廉物美的。這種藥的效果穩定，副作用不大，價(jià)格非常便宜。雖有可替代的口服藥，但口服藥的價(jià)格是輸液藥品價(jià)格的幾十倍，”南京鼓樓醫院醫務(wù)處處長(cháng)景抗震說(shuō)。

　　景抗震表示，江蘇省衛計委要求停止所有的輸液，使得一些門(mén)診科室在臨場(chǎng)診療上面臨了一些困難。

　　以該院著(zhù)名的風(fēng)濕免疫科為例，風(fēng)濕免疫科要治療許多免疫系統的疾病，需要用到免疫抑制劑。而免疫抑制劑有很多種，進(jìn)口的口服藥物效果堪比輸注藥物環(huán)磷酰胺，但是價(jià)格相差幾十倍。而國產(chǎn)口服藥暫時(shí)沒(méi)有達到類(lèi)似藥效。

　　此外，他表示對于呼吸內科和耳鼻咽喉科全面停止門(mén)診輸液比較擔心。在實(shí)踐中發(fā)現，對于這兩個(gè)科室的一些病人，口服藥物能夠起到的作用有限，最好第一時(shí)間進(jìn)行輸液治療比較合適。

　　“這既減輕了病人的痛苦，同時(shí)也節約了醫療的開(kāi)支。如果確實(shí)需要輸液的，但是又不需要住院的情況，其實(shí)可以在社區輸液”。

　　景抗震坦言，醫生的難處不在對政策理解上，而是在臨床診療方面。“目前還沒(méi)到年底全部停止門(mén)診輸液的時(shí)間節點(diǎn)，我們也在逐步向上級部門(mén)進(jìn)行反饋”。

　　對此，江蘇省衛計委回復新京報記者稱(chēng)，相關(guān)的業(yè)務(wù)處室已注意到這樣的問(wèn)題。在政策實(shí)施中，江蘇衛計委也在加強督查，目前邀請專(zhuān)家正就此問(wèn)題進(jìn)行研討，把政策進(jìn)一步完善。