“類(lèi)似的輔助用藥一旦進(jìn)入科室，科室主任幾乎就能坐等收錢(qián)。”

　　“現在的問(wèn)題是，誰(shuí)有處方權，誰(shuí)說(shuō)了算。”

　　當護士將輸液針刺入靜脈，85歲的父親略微皺了皺眉，江西人陳樺（化名）心里隱隱作痛，不過(guò)她安慰自己：父親的病會(huì )好起來(lái)的。

　　這是江西省某三甲醫院，陳樺的父親因急性上呼吸道感染來(lái)此就診。檢查結果出來(lái)了：父親還同時(shí)伴有腔隙性腦梗塞、冠心病、慢性心功能不全等多種老年病。醫生開(kāi)了多種藥——曲克蘆丁腦蛋白水解物、依達拉奉、小牛血去蛋白注射液、丹參多酚、喜炎平和復合輔酶。

　　陳樺不懂藥，向藥師朋友咨詢(xún)，卻得到了近乎一致的答復：“這位醫生真敢開(kāi)藥??！”

　　上述7種藥品中，5種被認定為“輔助用藥”。其中，注射用復合輔酶老年用藥，提示未進(jìn)行該項試驗且無(wú)可靠參考文獻，依達拉奉說(shuō)明書(shū)更是明確提示高齡患者慎用。

　　“幾種改善微循環(huán)和神經(jīng)癥狀的輔助藥物聯(lián)合使用，是否會(huì )發(fā)生藥物不良反應，醫生真的做足功課了嗎？”一位臨床藥師質(zhì)疑。

　　輔助用藥，這個(gè)略顯生僻的名詞到底是什么？國藥控股股份有限公司高級顧問(wèn)干榮富尋遍相關(guān)文件，發(fā)現國內對此并無(wú)官方定義，決定權全在醫院。例如免疫調節藥胸腺肽，在上海的區級醫院屬于輔助用藥，在腫瘤醫院卻屬于治療性藥物。

　　美國國立醫學(xué)圖書(shū)館PubMed的解釋?zhuān)差H為模糊——有助于“增加主要治療藥物作用”或“疾病和功能紊亂的預防和治療”的藥物。

　　由于治療病種多、適用科室廣、用量奇高，輔助用藥在國內被戲稱(chēng)為“萬(wàn)能神藥”。神藥之“神”，就在于似乎“什么病都能治”。

　　不過(guò)，“萬(wàn)能神藥”的寒冬正悄然來(lái)臨。2016年7月14日，內蒙古自治區衛計委下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規范醫療機構輔助用藥管理的通知》，列出了第一批50個(gè)重點(diǎn)管理輔助用藥目錄。而此前一年，包括北京、云南、安徽在內的多個(gè)省份都公布了輔助用藥目錄、重點(diǎn)藥品監控目錄，以杜絕不合理用藥、減輕醫保支付壓力。

　　目前看來(lái)，整肅輔助用藥的“戰役”尚沒(méi)有結束的日程表。令醫院和企業(yè)頭疼的事情，似乎才剛剛開(kāi)始。

　　“吃不死人”的“萬(wàn)金油”

　　雖然此前已有多個(gè)省市陸續出臺了輔助用藥管控政策，但此番內蒙古50個(gè)品種目錄的出臺，還是被視為“一記重錘”。

　　“相比其他地方更嚴苛、更細化。”北京鼎臣醫藥管理咨詢(xún)中心負責人史立臣告訴南方周末記者。

　　參照“限抗令”的做法，內蒙古衛計委將開(kāi)藥權限與醫生級別掛鉤，禁止越權開(kāi)藥——中級以上任職資格的醫師，擁有“重點(diǎn)監控類(lèi)”輔助用藥處方權；高級任職資格的醫師，則擁有“限制使用類(lèi)”輔助用藥處方權。

　　與此同時(shí)，內蒙古衛計委還對輔助用藥進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。若“重點(diǎn)監控類(lèi)”輔助用藥連續三個(gè)月進(jìn)入機構消耗金額前20位，且第三個(gè)月用藥不適宜率仍然超過(guò)10%，將被調整為“限制使用類(lèi)”；屬于“限制使用類(lèi)”的，立即停止使用，本年度內不得恢復使用。

　　不過(guò)，用行政力量管控輔助用藥，還是招致了爭議。“誰(shuí)主誰(shuí)輔的問(wèn)題都難以說(shuō)清，又怎么能說(shuō)誰(shuí)優(yōu)誰(shuí)劣呢？”湖南省兒童醫院副院長(cháng)李?lèi)?ài)勤發(fā)表文章質(zhì)疑。

　　上海某三甲醫院藥劑師告訴南方周末記者，在各省市的輔助用藥名單中，的確有臨床上常用的特殊用途藥物——奧美拉唑常在胃部手術(shù)后用于抑制胃酸分泌，血必凈注射液用于止血“還是蠻給力的”。

　　但是，輔助用藥究竟有多大效果，就連業(yè)內人士也說(shuō)不清。前不久，北京大學(xué)醫藥管理國際研究中心博士管曉東曾聽(tīng)人說(shuō)起，一種德國進(jìn)口的維生素類(lèi)營(yíng)養補充劑，用量最大的竟然是骨科醫院。“說(shuō)它沒(méi)效果吧，骨科醫生覺(jué)得它有助于恢復；但查遍各國的治療指南，這種藥都不是推薦用藥。”

　　“輔助用藥也是藥，既然通過(guò)了上市審批，多少會(huì )有一定效果。它的最大問(wèn)題，在于治療環(huán)節的濫用。”管曉東說(shuō)，純治療性藥物過(guò)量使用會(huì )產(chǎn)生毒副作用，醫生不敢貿然多開(kāi)。而輔助用藥增加一兩倍劑量，“吃不死人”。

　　這樣的“萬(wàn)金油”，自然成了大處方的首選藥。在一些醫院，輔助用藥占醫院用藥的比例高達60%－70%，在銷(xiāo)量前十的榜單中也占據了大半壁江山。超劑量、超適應證使用也并不少見(jiàn)。

　　原成都軍區昆明總醫院藥學(xué)部主管藥師何洪靜，曾見(jiàn)過(guò)一位車(chē)禍后因手指皮膚缺血性壞死而截指的30歲患者。他詫異地發(fā)現，醫生竟然使用了一種名為“神經(jīng)節苷脂鈉注射液”的藥物，每天200毫克。而這種由豬腦提取物制成的藥品，本該用于中樞神經(jīng)病變和帕金森病的治療。

　　“超適應證用藥不說(shuō)，還超出了說(shuō)明書(shū)中每天100毫克的急性期最大用量。”何洪靜表示。住院期間，單這一種藥，患者就花了六千多元，占藥品總費用的22%。

　　為公眾所熟知的血栓通注射液，功能主治為活血祛淤、擴張血管，用于腦血管病后遺癥、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等疾病，但目前卻被廣泛用于骨折患者的輔助治療。

　　小牛血類(lèi)藥品，更是常遭濫用質(zhì)疑。“簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，這些藥不能直接殺滅病毒，也不能抗炎，起到的只是輔助治療的作用。”2015年底，有媒體曝光輔助用藥的濫用問(wèn)題，就曾點(diǎn)名小牛血類(lèi)藥品。

　　南方周末記者查閱裁判文書(shū)網(wǎng)近兩百起與此相關(guān)的官司，發(fā)現約一半案件中，其用藥合理性存在爭議。“原告住院期間使用的西藥，大部分為小牛血去蛋白提取物注射液，該費用非正常醫藥所必需”……類(lèi)似的質(zhì)疑聲，出現在多起案件中。

　　“各省市列出輔助用藥目錄，主要是迫于醫保的壓力。”管曉東分析，國家醫保資金急需提高使用效率，把有限的資金用到真正需要的治療性支出上來(lái)。

　　控制藥占比則是另一考量。按照國家衛計委、發(fā)改委等部門(mén)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于控制公立醫院醫療費用不合理增長(cháng)的若干意見(jiàn)》，公立醫院藥品收入占醫療收入比重逐年下降。到2017年，試點(diǎn)城市公立醫院的藥占比（不含中藥飲片）要力爭下降到30%左右。“安全而無(wú)效”的輔助用藥，自然首當其沖，成為監管部門(mén)優(yōu)先考慮的對象。

　　灰色地帶

　　雖然概念上難以嚴格劃分，不過(guò)跳出學(xué)理困局，在具體病例中，判斷一種藥品是否起輔助作用并不復雜，是否存在過(guò)度使用也不難發(fā)現。那么，輔助用藥為何會(huì )成為臨床用藥的主角？

　　“一切還是跟利益有關(guān)，企業(yè)的、醫院的，甚至還有醫生的。”史立臣說(shuō)。

　　輔助用藥賣(mài)得風(fēng)生水起，早已是業(yè)內公開(kāi)的秘密。但漸為公眾所知，要屬北京泰德制藥股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)泰德制藥）的“回扣風(fēng)波案”。

　　2013年11月，一段“醫院大夫談笑數錢(qián)”的視頻引爆網(wǎng)絡(luò )。視頻中，一名黑衣男子走進(jìn)醫生辦公室，與一名身著(zhù)白大褂的男子攀談。見(jiàn)“白大褂”鎖上辦公室門(mén)，黑衣男子隨即遞上厚厚一沓百元鈔票。“白大褂”一邊低頭數錢(qián)，一邊談笑，之后將百元大鈔裝進(jìn)信封，收了起來(lái)。

　　河北省保定市北市區人民法院的刑事判決書(shū)顯示，“白大褂”王某為保定市某醫院心血管外科副主任，而“黑衣男子”白某則是泰德制藥的醫藥代表，負責該公司“前列地爾”注射液的產(chǎn)品介紹和學(xué)術(shù)推廣。

　　王某被公安機關(guān)傳訊的原因，正是收受藥品回扣——白某根據科室當月開(kāi)具的“前列地爾”注射液數量，按照每支27元支付藥品回扣費，每月將回扣交給王某。2012年10月至2013年2月間，王某共收受回扣費一萬(wàn)八千多元。

　　根據2011年河北省非基本藥物集中采購零售價(jià)格表，每支大規格“凱時(shí)”注射液（商品名）的中標價(jià)為106.9元。這意味著(zhù)，回扣在藥品供應價(jià)中的占比高達25%。

　　“類(lèi)似的輔助用藥一旦進(jìn)入科室，幾乎就能坐等收錢(qián)。”北京資深醫藥銷(xiāo)售代表舒雨（化名）告訴南方周末記者，一些輔助用藥的回扣更高，“如果低于這個(gè)價(jià)，醫生便不愿意開(kāi)你這個(gè)藥”。

　　在國內的醫療體制中，醫院用藥占藥品銷(xiāo)售80%甚至更高的份額，相關(guān)科室自然成了幾乎每家藥企的必爭之地。

　　藥品想要進(jìn)入醫院，需要院方藥事委員會(huì )成員投票通過(guò)。包括主管院長(cháng)在內的藥事委員會(huì )專(zhuān)家，是藥企“公關(guān)”的重點(diǎn)對象。

　　舒雨透露，想讓醫院采購，一些院長(cháng)要收“進(jìn)門(mén)費”。“一個(gè)品種2萬(wàn)左右，這還是幾年前的價(jià)。一些用量大的輔助藥品，沒(méi)有硬關(guān)系根本插不進(jìn)去。”除此之外，和院長(cháng)“維持感情”也必不可少：逢年過(guò)節送紅包，經(jīng)常請吃飯，隨時(shí)處理院長(cháng)電話(huà)交代的事。

　　藥劑科主任和各科室主任，是藥企“公關(guān)”的另一大目標。一些不端的科室主任向藥劑科提出用藥計劃，藥劑科主任再轉給院長(cháng)后，藥品就可以進(jìn)入醫院了。

　　不過(guò)，藥品想要完成最終的銷(xiāo)售，還得“激勵”科室醫生多開(kāi)處方。通常的做法是，醫藥代表在藥劑科找個(gè)人，每月或每季度統計一次醫生的開(kāi)方量，據此給醫生回扣。

　　南方周末記者掌握的一份司法文書(shū)顯示，2013年2月至2014年3月，沈陽(yáng)市第一人民醫院神經(jīng)外一科主任劉某，多次收受“奧拉西坦”藥品銷(xiāo)售人員給予的回扣款62.6萬(wàn)元，并將其中的51.3萬(wàn)元分發(fā)給該科室醫生、護士，堪稱(chēng)瘋狂。

　　舒雨透露，近年來(lái)國家抓得很緊，特別是兩年前外資藥企“行賄門(mén)”事件之后，醫院的氣氛變得有些緊張，醫生和醫藥代表之間的關(guān)系也頗為微妙。不過(guò)，藥企與醫生的“合作”并沒(méi)有停止，只是“合作”手段更加靈活隱蔽，一些回扣通過(guò)購物卡或是現金的方式給付。當然，這些費用會(huì )被算入藥品營(yíng)銷(xiāo)成本，最終成了推高藥價(jià)的“黑手”。

　　在管曉東看來(lái)，輔助用藥濫用的另一大原因，在于“國內醫保藥品遴選標準過(guò)于寬泛”。在大部分國家，醫保藥物的遴選基于疾病治療指南，例如，根據糖尿病治療指南，1型和2型糖尿病的推薦用藥分別為胰島素和二甲雙胍。

　　“在國內，有多少種醫保藥品是在科學(xué)指南的基礎上篩選出來(lái)的？”管曉東質(zhì)疑，大多是參照已有的用藥習慣，“看看臨床用量多少，篩選出約2000個(gè)品種”。

　　行業(yè)震蕩，余波未了

　　仔細對比多地的輔助用藥監控目錄不難發(fā)現，小牛血去蛋白提取物、參麥注射液、血栓通、舒血寧等“明星產(chǎn)品”均位列榜單中。譽(yù)衡藥業(yè)、麗珠集團、益佰制藥、賽升藥業(yè)、科倫藥業(yè)等近六十家上市公司被卷入其中。

　　“各地目錄雖有差異，但還是以中藥注射劑、維生素類(lèi)注射劑、抗腫瘤輔助用藥這三類(lèi)為主。”國藥控股股份有限公司高級顧問(wèn)干榮富說(shuō)。

　　昔日風(fēng)光無(wú)限的中藥注射劑產(chǎn)品，確實(shí)正身陷增速放緩的危機。2015年，受控費影響，亞寶藥業(yè)（600351，SH）的主要產(chǎn)品、心腦血管用藥“紅花注射液”的生產(chǎn)量同比減少61.44%，銷(xiāo)售量減少37.32%。

　　抗腫瘤類(lèi)輔助用藥也正在承壓。2015年7月，安徽省下發(fā)了《關(guān)于建立重點(diǎn)藥品監控目錄預警管理制度通知》，益佰制藥（600594，SH）的抗腫瘤獨家品種“艾迪注射液”也被列入了重點(diǎn)藥品監控目錄。公司年報顯示，艾迪注射液的銷(xiāo)售量同比減少了10.17%。

　　在內蒙古的輔助用藥目錄中，譽(yù)衡藥業(yè)的磷酸肌酸鈉被列入“臨床重點(diǎn)監控類(lèi)”。磷酸肌酸鈉被用于心臟手術(shù)，是譽(yù)衡藥業(yè)的主要產(chǎn)品，并在細分領(lǐng)域市場(chǎng)處于龍頭地位。

　　“磷酸肌酸鈉在內蒙古的藥量不大，對我們的影響不大。”譽(yù)衡藥業(yè)（002437，SZ）的一位內部人士表示。不過(guò)他亦坦言，內蒙古新政“若是引發(fā)其它省份效仿，對企業(yè)的沖擊將是巨大的”。

　　該人士表示，公司已開(kāi)始轉型，將從注射劑型轉為口服型。在2015年年報中，譽(yù)衡藥業(yè)亦提及“嘗試探索新領(lǐng)域”，如借力藥明康德進(jìn)軍生物藥領(lǐng)域、布局基因及醫療服務(wù)等。

　　“國家對于輔助用藥的監控是可以理解和接受的，但不能一刀切，疾病治療和用藥仍需將選擇權交給醫生和醫院。”麗珠集團（000513，SZ）總裁陶德勝曾表示。此前，被多地列為輔助用藥的參芪扶正注射液，正是麗珠集團的主要產(chǎn)品。

　　不過(guò)，對于國家嚴控輔助用藥的政策，更多的相關(guān)企業(yè)選擇了沉默，“沒(méi)法說(shuō)，請你理解”。

　　不久前，史立臣參加了一次會(huì )議。會(huì )上，對于如何界定治療性用藥和輔助用藥，企業(yè)代表和醫療界人士爭論不休。“這樣的爭論有意義嗎？現在的問(wèn)題是，誰(shuí)有處方權，誰(shuí)說(shuō)了算。”

　　目前，醫院的開(kāi)方權主要掌握在西醫手中，“在以西醫為主體的醫療體制下，很多西醫本來(lái)就對中醫治療不‘感冒’，加之中藥注射劑的爭議很大，未來(lái)相關(guān)企業(yè)的轉型恐怕無(wú)可避免。”

　　史立臣分析，一旦受目錄限制，公立醫院不敢大量使用，藥品的銷(xiāo)量將急劇萎縮。而公立醫院恰恰是一些廠(chǎng)家的銷(xiāo)售“主戰場(chǎng)”，想要一下子打開(kāi)藥店、民營(yíng)醫院等渠道，難度很大。

　　在產(chǎn)品結構顯著(zhù)變化前，企業(yè)低估值將是常態(tài)。不過(guò)，干榮富相信，這些長(cháng)期占有較大市場(chǎng)份額的企業(yè)，不太可能因為醫療機構的“驅逐”而走向絕路——內蒙古售藥風(fēng)聲漸緊，可將尚未出臺政策的省份作為突破口；就算在內蒙古被列入輔助用藥，某些醫院可能還是會(huì )需要。“關(guān)鍵是要有針對性地尋找適合藥品的醫院，制定相應的營(yíng)銷(xiāo)策略，否則難有出路。”

　　陜西省山陽(yáng)縣衛生和計劃生育局副局長(cháng)徐毓才早年曾在醫院工作過(guò)。2006年，國家進(jìn)行藥品商業(yè)賄賂治理時(shí)，他所在的醫院也曾篩選出一批臨床用量異常的輔助用藥，對其特別監控。

　　他更期待，國家在醫療領(lǐng)域加大反腐力度，“斬斷醫療醫藥腐敗的利益鏈，輔助用藥管理才可能見(jiàn)效。”

　　來(lái)源：南方周末作者：馬肅平