我國臨床路徑管理工作于2009年正式啟動(dòng)。2009年12月，國家衛生計生委頒布了《關(guān)于開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》。按照《衛生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導意見(jiàn)》到2015年年末，各?。▍^、市）內所有三級醫院、80%的二級醫院應當開(kāi)展臨床路徑管理，并逐步增加臨床路徑管理專(zhuān)業(yè)和病種數。

　　截至2015年底，全國有1599家三級醫院、4563家二級醫院開(kāi)展臨床路徑管理。但暫無(wú)臨床路徑實(shí)施之后對用藥結構的影響的相關(guān)數據報道。2016年5月9日，衛生計生委提出三級醫院都將開(kāi)展臨床路徑管理，隨著(zhù)臨床路徑的種類(lèi)不斷豐富，對我國醫院用藥的影響會(huì )進(jìn)一步加大。

　　一、想入臨床路徑，先入指南

　　筆者整理臨床路徑的治療方案的選擇或診斷依據發(fā)現，臨床路徑常常會(huì )參考三大臨床治療證據來(lái)源。

　　一是中華醫學(xué)會(huì )的臨床技術(shù)操作規范和診療指南，以及中華醫學(xué)會(huì )相關(guān)系列雜志，如《臨床技術(shù)操作規范-心血管外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社，2009年）、《臨床診療指南-精神病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）、《雙相障礙診療指南》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)），《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》（中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )，2001年），中華中醫藥學(xué)會(huì )《中醫內科常見(jiàn)病診療指南》和中華醫學(xué)會(huì )兒科分會(huì )內分泌遺傳代謝學(xué)組及中華預防醫學(xué)會(huì )出生缺陷預防與控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì )新生兒篩查學(xué)組《高苯丙氨酸血癥的診治共識》（中華兒科雜志，2014，52（6）：420-425）等。

　　二是衛生計生委或國家中醫藥管理局頒布的診療規范、診療標準和診療方案，以及應用指導原則和管理方法，如《胃癌診療規范（2011年）》，《中華人民共和國衛生行業(yè)標準肺結核診斷標準（WS288-2008）》，《原發(fā)性肺癌診療規范（2011年版）》、《原發(fā)性肺癌診斷標準（2010年版）》，國家中醫藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組中風(fēng)?。X梗死）急性期診療方案，《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令〔2012〕84號）和《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發(fā)〔2015〕43號）等。

　　三是歐美的指南，世衛組織的專(zhuān)家共識，都是臨床路徑參考的依據，如NCCN《結腸癌臨床實(shí)踐指南中國版（2012年）》、NCCN《直腸癌臨床實(shí)踐指南中國版（2011年）》，《基于循證醫學(xué)的抗栓治療與血栓預防臨床實(shí)踐指南》（美國胸科醫師學(xué)院，2012年），《急性肺栓塞診斷和處理指南》（歐洲心臟病學(xué)會(huì )，2014年），《肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南》（歐洲呼吸學(xué)會(huì )，2009年），《肺動(dòng)脈高壓診斷和治療專(zhuān)家共識》（世界衛生組織工作組，2013年）。

　　由此可見(jiàn)，預想要進(jìn)入臨床路徑，獲得以上臨床和著(zhù)述是首要步驟，這也就意味著(zhù)能夠進(jìn)入臨床路徑的藥品通常是具備一定科學(xué)證據，而且該藥品帶來(lái)的獲益超過(guò)其潛在的風(fēng)險?？茖W(xué)證據往往需要設計良好的臨床試驗證據支持，對于僅在我國上市的藥品而言，這塊臨床數據是需要根據實(shí)際情況補的。

　　二、中藥與化藥以后用藥涇渭分明

　　從目前衛生計生委和國家中醫藥管理局頒布的臨床路徑看來(lái)，衛生計生部頒布的臨床路徑基本上主要以化學(xué)藥為主，基本沒(méi)有中藥，只有極個(gè)別的如《嚴重類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎臨床路徑》的治療方案與藥物選擇中提到“植物藥包括雷公藤、白芍總苷等。

　　生物制劑，在上述藥物治療療效不佳的難治性患者可依據病情酌情考慮，包括腫瘤壞死因子抑制劑、IL-6拮抗劑等”，既推薦了化學(xué)藥又推薦了中藥和生物制劑。

　　國家中醫藥管理局頒布的臨床路徑更是以中醫藥療法為主。

　　現有的臨床醫生實(shí)際治療方案往往是中西藥聯(lián)用。臨床路徑執行到各醫院是可以微調的，臨床路徑一旦推開(kāi)，若西醫科室嚴格按衛生計生委的臨床路徑執行，中藥將可能失去目前的市場(chǎng)。

　　根據表一顯示，在廣州地區，中藥的銷(xiāo)量分布約82%在西醫院銷(xiāo)售。而從表二可知，一些用于慢性疾病的中成藥的銷(xiāo)售貢獻更為明顯集中于西醫院。因此，對于中藥，想要繼續獲得市場(chǎng)份額，將需要提供聯(lián)合用藥獲益更大的臨床證據。

　　梳理目前已經(jīng)曝光出來(lái)的“莆田系”醫院名單，不難發(fā)現其中最常見(jiàn)的是男科、婦科、不孕不育等專(zhuān)科。同時(shí)，“莆田系”也擁有整形美容、牙科、眼科和高端產(chǎn)科等科目。而這些專(zhuān)科的共同點(diǎn)是：低風(fēng)險、高利潤、非醫保。

　　因為“魏則西事件”，百度、“莆田系”等被推上風(fēng)口浪尖。

　　此次事件背后隱藏的醫院科室外包問(wèn)題，甚至有部分三甲醫院也被曝出存在科室外包情況，以及由此引起的過(guò)度醫療問(wèn)題，也都成為輿論關(guān)注焦點(diǎn)。

　　北京健康促進(jìn)會(huì )會(huì )長(cháng)王昊飛告訴《中國經(jīng)濟周刊》記者，雖然目前醫療領(lǐng)域“公私合作”包含委托管理、特許經(jīng)營(yíng)等多種形式，但“科室外包”一直屬于政府明確禁止的行為，任何公立醫院不得與其他組織合資合作設立“非獨立法人”資格的科室、病區。

　　馮侖、劉永好等均為“莆田系”股東

　　隨著(zhù)“魏則西事件”的發(fā)酵，其背后的“莆田系”也逐漸浮出水面?！度绾伪嬲J你身邊的莆田系醫院》《這些醫院千萬(wàn)不敢去》等帖子開(kāi)始活躍在各大社交媒體上，甚至不少地圖平臺爭先推出了“莆田系”醫院地圖，打開(kāi)APP，輸入“莆田系”，你所在城市的所有“莆田系”醫院就出現在了地圖上。

　　在網(wǎng)上流傳的“莆田系”醫院名單中，北京有20多家疑似“莆田系”醫院。事件發(fā)生后，部分醫院的網(wǎng)站已經(jīng)無(wú)法打開(kāi)。記者隨機走訪(fǎng)了8家位于北京的醫院，全部都在正常營(yíng)業(yè)。

　　現場(chǎng)前來(lái)就診的患者中，部分患者表示并不清楚該醫院是否屬于“莆田系”醫院。其中一名患者向記者表示了自己的疑問(wèn)，“網(wǎng)上都說(shuō)‘莆田系’是騙子醫院，如果這家醫院是，不是應該早就被關(guān)掉了么？這么大的醫院，如果一直在行騙，那政府為什么不管？”

　　在與“莆田系”同在風(fēng)口浪尖的百度上鍵入“莆田系”三個(gè)字，顯示出來(lái)的搜索結果超過(guò)1500萬(wàn)個(gè)。短短幾天時(shí)間，無(wú)論是隱藏在“莆田系”背后的四大家族，抑或是“莆田系”醫院一直以來(lái)的“行騙”案例，都成為了輿論焦點(diǎn)。

　　在鋪天蓋地的報道中，“莆田系”被描述為“詐騙坑害、謀財害命”。但是同時(shí)，這樣的醫院卻占據了中國民營(yíng)醫院80%的份額，在其背后的股東名單中，甚至出現了馮侖、劉永好等大佬的名字。

　　業(yè)內人士：“莆田系”如何做到一年半就盈利

　　一位從事醫療投資的業(yè)內人士對《中國經(jīng)濟周刊》記者表示，在目前國內的民營(yíng)醫院市場(chǎng)，“莆田系”無(wú)疑是最賺錢(qián)的醫院。該人士告訴記者，國內民營(yíng)醫院的投資回收期通常需要5～8年，但是在“莆田系”醫院內，一般情況下只要一年半左右的時(shí)間就可以實(shí)現盈利。3～5年內就可以收回投資。“這種投資回報率在業(yè)內基本上是絕無(wú)僅有的。”他稱(chēng)。

　　梳理目前已經(jīng)曝光出來(lái)的“莆田系”醫院名單，不難發(fā)現其中最常見(jiàn)的是男科、婦科、不孕不育等專(zhuān)科。同時(shí)，“莆田系”也擁有整形美容、牙科、眼科和高端產(chǎn)科等科目。而這些專(zhuān)科的共同點(diǎn)是：低風(fēng)險、高利潤、非醫保。

　　此外，“莆田系”醫院在廣告上的投入也是民營(yíng)醫院里少有的慷慨。據不完全統計，2015年“莆田系”醫院一年的廣告費用接近200億元。這或許是莆田人從游醫時(shí)代起建立的傳統。從電線(xiàn)桿貼紙條，到最早投電視廣告，時(shí)至今日他們的廣告遍布電視、電臺、網(wǎng)絡(luò )和路邊站牌。而這些廣告之中，有相當部分都將療效夸大。

　　一位曾經(jīng)在“莆田系”多家醫院工作過(guò)的人士告訴《中國經(jīng)濟周刊》記者，私立醫院相較于公立醫院的專(zhuān)業(yè)和權威性是短板，所以為了讓消費者接受民營(yíng)醫院，莆田人花費了巨額的廣告費引流。他透露，“莆田系”醫院主要宣傳的病癥分為三類(lèi)：第一類(lèi)是類(lèi)似男科、不孕不育等病人難以啟齒的疾??；第二類(lèi)是高血壓、糖尿病等無(wú)法治愈的慢性疾??；第三類(lèi)則是近年來(lái)剛開(kāi)始涉及的，本次“魏則西事件”中出現的很難治愈的腫瘤類(lèi)疾病。

　　“‘莆田系’一直以來(lái)都是打的市場(chǎng)需求的擦邊球。”該人士告訴《中國經(jīng)濟周刊》記者，“莆田系”醫院內部對于醫護人員有著(zhù)嚴格的培訓，其中很大一部分是針對說(shuō)話(huà)的技巧和對待病患的態(tài)度。

　　“不能完全算是詐騙，但是我們會(huì )要求醫生學(xué)會(huì )察言觀(guān)色，知道病人需要什么。比如一些慢性疾病，不危及生命的話(huà)公立醫院往往不以為然，但是病人會(huì )有很強烈的渴望希望根治，我們就會(huì )根據話(huà)術(shù)來(lái)讓病人相信他是可以被治愈的。”該人士向《中國經(jīng)濟周刊》記者透露，這些宣傳的目的只有一個(gè)，就是希望病人會(huì )掏出原本不需要花的錢(qián)。對此，他曾經(jīng)工作過(guò)的醫院還曾經(jīng)對醫生有過(guò)明確規定，即單個(gè)病人療程必須在5天以上；在確保安全的基礎上，盡可能多安排檢查和使用昂貴的藥物。

　　受利益驅動(dòng)的“過(guò)度醫療”

　　前文中涉及投資行業(yè)的業(yè)內人士告訴記者，過(guò)度醫療一直以來(lái)是“莆田系”的痼疾。一方面，過(guò)度醫療和超范圍使用醫療技術(shù)和藥物給“莆田系”帶來(lái)了優(yōu)厚的利潤；另一方面，“莆田系”的“騙子”名聲也由此而來(lái)。

　　此次曝光的“魏則西事件”，業(yè)內大部分專(zhuān)家認為涉及的治療是一次無(wú)效的、帶有欺詐性質(zhì)的過(guò)度治療。北京健康促進(jìn)會(huì )會(huì )長(cháng)王昊飛告訴《中國經(jīng)濟周刊》記者，細胞免疫治療法在醫學(xué)界被認為是用來(lái)治愈腫瘤的一個(gè)方向，但是目前缺少大規模、正規的臨床試驗。規范的做法應該是向患者客觀(guān)、全面、準確地披露其病情與療法之間可能會(huì )產(chǎn)生的作用，而非一味夸大治愈的效果。

　　“在這種情況下濫收費、推廣治療，有一定的原因是緣于受利益驅動(dòng)而并非出于公益的治病救人。”王昊飛說(shuō)。

　　在被問(wèn)及應如何避免悲劇再次重演之時(shí)，王昊飛說(shuō)，首先是要全社會(huì )重視和加強科學(xué)的健康教育，這其中搜索引擎可以扮演更積極的作用。其次，堅持依法辦醫的方向，當道德約束不起作用的時(shí)候，可以從更加嚴格的監管法律體系來(lái)處理各種形式的違法行醫。比如是否可以用《廣告法》來(lái)打擊夸張、虛假的醫療宣傳。

　　“但這并不是免疫治療本身的錯誤。免疫治療還在發(fā)展中，產(chǎn)生了很多令人振奮的實(shí)驗結果。在規范和審慎的條件下應用該類(lèi)技術(shù)，會(huì )在延長(cháng)生存期、提高生存質(zhì)量等方面造?；颊?。”他說(shuō)。

　　國家網(wǎng)信辦公布進(jìn)駐百度調查結果：競價(jià)排名機制立即整改

　　國家網(wǎng)信辦5月2日會(huì )同國家工商總局、國家衛生計生委和北京市有關(guān)部門(mén)成立聯(lián)合調查組進(jìn)駐百度公司，集中圍繞百度搜索在“魏則西事件”中存在的問(wèn)題、搜索競價(jià)排名機制存在的缺陷進(jìn)行了調查取證。調查組認為，百度搜索相關(guān)關(guān)鍵詞競價(jià)排名結果客觀(guān)上對魏則西選擇就醫產(chǎn)生了影響，百度競價(jià)排名機制存在付費競價(jià)權重過(guò)高、商業(yè)推廣標識不清等問(wèn)題，影響了搜索結果的公正性和客觀(guān)性，容易誤導網(wǎng)民，必須立即整改。

　　調查組對百度公司提出了以下整改要求：

　　一、立即全面清理整頓醫療類(lèi)等事關(guān)人民群眾生命健康安全的商業(yè)推廣服務(wù)。即日起，對醫療、藥品、保健品等相關(guān)商業(yè)推廣活動(dòng)，進(jìn)行全面清理整頓，對違規信息一經(jīng)發(fā)現立即下線(xiàn)，對未獲得主管部門(mén)批準資質(zhì)的醫療機構不得進(jìn)行商業(yè)推廣。

　　二、改變競價(jià)排名機制，不能僅以給錢(qián)多少作為排位標準。立即調整相關(guān)技術(shù)系統，在2016年5月31日前，提出以信譽(yù)度為主要權重的排名算法并落實(shí)到位；對商業(yè)推廣信息逐條加注醒目標識，并予以風(fēng)險提示；嚴格限制商業(yè)推廣信息比例，每頁(yè)面不得超過(guò)30%。

　　三、建立完善先行賠付等網(wǎng)民權益保障機制。暢通網(wǎng)民監督舉報渠道，提高對網(wǎng)民舉報的受理、處置效率；對違法違規信息及侵害網(wǎng)民權益行為，一經(jīng)發(fā)現立即終止服務(wù)；建立完善相關(guān)機制，對網(wǎng)民因受商業(yè)推廣信息誤導而造成的損失予以先行賠付。

　　調查組公布

　　對武警北京市總隊第二醫院的調查結果

　　5月2日，國家網(wǎng)信辦會(huì )同國家工商總局、國家衛生計生委和北京市有關(guān)部門(mén)成立聯(lián)合調查組進(jìn)駐百度公司，對“魏則西事件”進(jìn)行調查。同時(shí)，國家衛生計生委、中央軍委后勤保障部衛生局、武警部隊后勤部衛生局于5月3日進(jìn)駐武警北京市總隊第二醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)武警二院），對“魏則西事件”涉及的醫院?jiǎn)?wèn)題進(jìn)行調查。

　　調查認為，武警二院存在科室違規合作、發(fā)布虛假信息和醫療廣告誤導患者和公眾、聘用的李志亮等人行為惡劣等問(wèn)題。調查組責成武警二院及其主管部門(mén)采取以下措施立即整改：

　　一是立即終止與上?？氯R遜生物技術(shù)有限公司的合作。同時(shí)，對其他合作項目運行情況進(jìn)行集中梳理清查，停止使用未經(jīng)批準的臨床醫療技術(shù)。按照中央軍委《關(guān)于軍隊和武警部隊全面停止有償服務(wù)活動(dòng)的通知》要求，對所有合作項目立即終止；對全院聘用醫務(wù)人員從業(yè)資質(zhì)進(jìn)行逐一核查，對發(fā)現的問(wèn)題立即按規定整改。

　　二是徹底整治涉及武警二院的虛假信息和醫療廣告，合作方立即終止與有關(guān)媒體公司的合同，停止發(fā)布虛假信息、各類(lèi)廣告和不實(shí)報道；嚴格按照原解放軍總后勤部、國家工商行政管理總局、原衛生部等五部門(mén)《關(guān)于禁止以軍隊名義發(fā)布醫療廣告的通知》要求，對涉及部隊醫療機構的各類(lèi)廣告、信息推廣以及宣傳進(jìn)行全面徹底清理，積極配合有關(guān)部門(mén)進(jìn)行監測，堅決查處、嚴肅處理。

　　三是對涉事的醫務(wù)人員依據有關(guān)規定，由其主管部門(mén)實(shí)施吊銷(xiāo)醫師執業(yè)證書(shū)等行政處罰和紀律處分；對涉嫌違法犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

　　四是在武警二院開(kāi)展依法執業(yè)宣傳教育和紀律整頓，完善規章制度，規范執業(yè)行為，加強內部管理，改進(jìn)行業(yè)作風(fēng)，徹底扭轉管理混亂問(wèn)題。同時(shí)，以此為鑒，舉一反三，加強全系統依法執業(yè)管理，全面強化行業(yè)作風(fēng)建設，快速、徹底清理整頓醫療合作項目。

　　三、利好檢驗試劑？

　　無(wú)論是衛生計生部和國家中醫藥管理局頒布的臨床路徑，檢驗的項目和手段基本差不多，也就是說(shuō)相關(guān)的設備和檢驗試劑的需求亦差不多。再加上30%的藥占比長(cháng)期控費目標，處方醫生將會(huì )嚴格遵守臨床路徑上所要求的檢查項目，本屬于項目清單上可做可不做的臨時(shí)醫囑有可能全部被選上。

　　醫生過(guò)度處方用藥可能就會(huì )向過(guò)度檢查發(fā)展。按病種付費將是較為有效的管理方法?！对谌橄侔┬g(shù)后放射治療臨床路徑（2012年版）》等臨床途徑曾經(jīng)一度注明參考費用標準，如“單純乳腺照射2.5-3萬(wàn)元，合并區域淋巴結照射（無(wú)論保乳或乳房根治/改良根治術(shù)后）3.5-4萬(wàn)元”，然而最新公布的臨床路徑基本都沒(méi)有提到參考標準。