近日，有媒體報道指出，在貴州部分地區，從縣醫院到鄉鎮衛生院、村衛生室再到私立醫院，均存在套騙新農合資金的行為，甚至醫患合謀騙保，塌方式集體淪陷的現象突出，多家醫院以「三免」（免費接送、檢查、吃飯）旗號為幌子，欺騙農民入院檢查，并診斷出其有病，再從中套得資金；經(jīng)調查，監管缺位是導致新農合資金頻遭蠶食的重要原因。（據人民日報）

　　「騙保經(jīng)濟」根源在于醫療偽市場(chǎng)化

　　近幾年騙保事件頻發(fā)生，從普通市民騙保，到醫生伙同患者騙保，再到醫院集體騙保。到底是誰(shuí)的錯？

　　今年7月，上海閔行法院公開(kāi)審理了一起利用他人醫?？ㄅ渌庁溗幍脑p騙案。夫妻許某和陳某于2013年起因合謀利用別人的醫?？ù笏僚渌?，再轉賣(mài)獲取利益被提起公訴。

　　而在今年8月，安徽省宿松縣人民法院同樣對一件與醫保相關(guān)的案件開(kāi)庭進(jìn)行審理。宿松縣當地一名醫生和一名村官利用各自的身份優(yōu)勢和職務(wù)之便，在兩個(gè)月內合作騙取醫保金額近20萬(wàn)元。

　　以前是送溫暖下鄉，現在是送住院下鄉。打著(zhù)免費接送、檢查、吃飯「三免」旗號，讓農民對騙保動(dòng)心，醫患合謀侵吞醫保資金。醫方的這種有持無(wú)恐、肆無(wú)忌憚，失卻底線(xiàn)?？雌饋?lái)的確與監管缺位有關(guān)系，而且這種缺位甚至到了非?！笗崦痢沟牡夭?。面對騙保行為，從2006年開(kāi)展新農合以來(lái)，當地無(wú)一例吊銷(xiāo)醫療機構許可證、吊銷(xiāo)執業(yè)醫師許可證的記錄。

　　而實(shí)際上，「騙保經(jīng)濟」的產(chǎn)生，與自上而下，千方百計發(fā)展醫療經(jīng)濟的沖動(dòng)，不謀而合。發(fā)展經(jīng)濟也不是原罪，健康產(chǎn)業(yè)也是陽(yáng)光產(chǎn)業(yè)，有強勁的社會(huì )需求。但前提是發(fā)展不能違背底線(xiàn)，它既包括法律的底線(xiàn)，也包括道德的底線(xiàn)。

　　把沒(méi)有病的健康人診斷為住院病人，這種欺騙經(jīng)濟會(huì )動(dòng)搖醫療行業(yè)的社會(huì )公信力，實(shí)不可取。這樣的騙保行為，無(wú)論從醫保法規還是國家的法律來(lái)看，已構成了詐騙行為。一種違法行為不被追究責任，無(wú)法從根子去深究，危害無(wú)窮。

　　醫療經(jīng)濟發(fā)展了，但公眾從中得到更多的是傷害而不是幫助。這是一種偽發(fā)展，而不是真發(fā)展；公共資金被無(wú)端消耗，在理論上，利益受損的最終是弱勢群體。

　　醫療可不可以成為一種經(jīng)濟?健康能不能成為一種產(chǎn)業(yè)？答案是肯定的。但前提是，一切的發(fā)展必須遵循社會(huì )規律，遵守法規法律，耐心用講規則講底線(xiàn)的方式，慢慢去培育生產(chǎn)。否則一旦誤入歧途，走這種「騙保經(jīng)濟」路線(xiàn)，只怕會(huì )搬起石頭砸自己的腳，得不償失。一個(gè)不講誠信的地方、一家不講誠信的醫院、一個(gè)不講底線(xiàn)操守的地方政府，又如何獲得信任，如何可持續發(fā)展呢？

　　醫生：我們該如何取舍？

　　而對于醫生和醫院來(lái)說(shuō)，「醫?！挂彩且粋€(gè)令人頭疼的問(wèn)題；在丁香園論壇中，關(guān)于醫保的探討時(shí)有發(fā)生，在拋出問(wèn)題的同時(shí)也不乏好的解決辦法。

　　@網(wǎng)友一：我的做法是，每次門(mén)診病人都寫(xiě)復診門(mén)診病例本，特別是停藥、調整藥物及治療方案換藥時(shí)，列出證據，寫(xiě)明理由。這樣就可開(kāi)處方了，因為醫保慢性病人在我們這門(mén)診病例本與處方一樣重要，并記得每次告知患者帶門(mén)診病例。

　　這樣有三個(gè)好處。1.診療有了依據；2.有了證據也不便于醫保的監督管理；3.積累了長(cháng)期完整的資料利于有效治療。

　　@網(wǎng)友二：我工作的是一個(gè)基層衛生院，去年五月到今年一月份，醫保定額已經(jīng)用完，剩下的四個(gè)月面臨巨大壓力，用了超額，醫保會(huì )扣款，停藥，不現實(shí)，領(lǐng)導那面壓力大不說(shuō)，好不容易建立起來(lái)的雙方互信的患者肯定都要流失掉。

　　平時(shí)我們醫務(wù)科也在做處方限額，可是也耐不住城區基層醫院報銷(xiāo)比例稍高，醫保自然用的快，而且隨著(zhù)我們醫務(wù)人員力量的加強，上級醫院專(zhuān)家的定期坐診，我覺(jué)得現在我們社區衛生服務(wù)中心如果按現在情況發(fā)展下去，完全可以實(shí)現患者合理分流，承擔起應盡的醫療任務(wù)，可現在被醫保束縛，確實(shí)沒(méi)辦法，各位老師能不能幫想點(diǎn)辦法，讓我們良性發(fā)展下去？

　　@網(wǎng)友三：說(shuō)說(shuō)我們醫院的做法。一般醫保管理部門(mén)的額度分配都要趕在年中，有的還要拖到下半年，這種情況給我們習慣自然年管理的方式帶來(lái)很大不便。我們的醫保辦主任提前根據近些年的醫保支出情況及醫保定額情況進(jìn)行精確測算，指標核算到科，按自然年預判，結果與醫保管理部門(mén)給出的定額指標相差無(wú)幾。

　　我們也存在醫保定額不夠用的情況。越是大醫院矛盾越突出。我們這里的幾家中直醫院不考慮定額不定額，額度沒(méi)了就是現金。但多數醫院擔心患者的流失，給醫院經(jīng)濟上帶來(lái)?yè)p失。

　　所以，一方面精確預算，核算到科，精確到月。另一方面，科室也要根據本科室的實(shí)際，核算到病種到病人。精確到月，并不是平均到月，根據病種不同，有的是有季節性差異的，或是其他時(shí)間特點(diǎn)，所以科室要做好調劑。我們每年給科室3次調劑機會(huì )，可以從淡季月份借用到忙季月份。管理手段還有好多，設計最適合你們的方案，推進(jìn)實(shí)施，科學(xué)管理，獎罰分明，一定會(huì )收到良好效果。

　　@網(wǎng)友四：2015年已過(guò)近半，論壇里也陸續出現了超定額、超指標的聲音，應對的辦法也不一，但是想想社會(huì )保險制度中「以收定支、收支平衡，略有結余」的這么一個(gè)基本方針，你就會(huì )不難發(fā)現，各經(jīng)辦機構給醫院的定額或總額預付下的總額都不會(huì )讓醫院可勁的花都花不完。

　　這也符合另一個(gè)詞叫基本醫療保險么，強調的是基本，那么超是必然不超反而是個(gè)問(wèn)題，但是超多少合適，怎么應對超這是擺在醫院醫保辦乃至整個(gè)醫院共同需要面對的問(wèn)題，超了，有人說(shuō)經(jīng)辦機構給的太少了，那么他給了，不管多少，它就在那里，愛(ài)花不花；也有人說(shuō)了，給了我就花，管他多少，樂(lè )意怎么花就這么花，樂(lè )意超就超；有人說(shuō)了，給了我就的琢磨、控制、分配到你科室主任頭上。

　　其實(shí)，對于超，要看對象，如果一家大型綜合醫院，各種險種的患者比例占全院患者量得比重不是特別大（有的醫院現金患者，異地的等等），那他可以任意狀態(tài)對待醫保的各項政策（其實(shí)相反他們真的很重視醫保政策）。

　　另一種是基層醫院99%可能會(huì )來(lái)自城鎮醫保、新農合患者的收入，那么他們怎么辦，要么保持一種狀態(tài)不變，要么就有所突破，我覺(jué)得不管是大醫院還是小醫院都應該重視醫保政策，都應該去研究醫保給付的統籌基金，怎么去花，如何去花，花中柔和管理，花中體現智慧，醫保辦不是簡(jiǎn)單的執行，而是要參與，參與醫院的經(jīng)營(yíng)，醫院的經(jīng)營(yíng)也要充分考慮到醫保、參?；颊?。

　　總額預付不是簡(jiǎn)單粗放，相反它恰恰倒逼醫療機構來(lái)共同參與控制費用不合理增長(cháng)，錢(qián)花好是種本事，花的有水平才能讓人佩服。

　　中國的醫療改革進(jìn)行數年，但目前仍存在服務(wù)公平性下降、效率低下等諸多問(wèn)題；如果您是醫保辦主任或是臨床科室主任，在醫保管理方面有實(shí)際的探索和經(jīng)驗，歡迎將稿件發(fā)送給我們，與更多的人分享。