醫藥冰火兩重天，正當醫藥企業(yè)為先行開(kāi)啟二次議價(jià)的一些地區藥品采購價(jià)格直降20%以上寒心不已時(shí)，卻驚訝地發(fā)現，醫療機構醫改政策設計中原本并未涉及二次議價(jià)部分的企業(yè)讓利，而正在推行的醫療費用結構性調整設計方案中出現嚴重疏漏和偏差，導致醫療機構不僅直接拿走醫藥企業(yè)遠遠超過(guò)醫院藥品加成的二次議價(jià)讓利部分，同時(shí)又從國家及醫療費用大幅調整中得到雙重收益，而利益嚴重受損的則是國家、民眾和廣大醫藥企業(yè)。

　　醫院獲利遠超雙倍加成

　　各地藥品加成幅度在10-15%不等，二次議價(jià)讓利幅度早已超出上述范圍。各省市二次議價(jià)正進(jìn)行得如火如荼，而現行擬對醫療機構診療費用、人員薪資等進(jìn)行結構性調整時(shí)卻仍按政策設計之初取消藥品加成后醫院藥品收入上的減少全部由國家財政補貼及提高診療費、護理費、手術(shù)費等醫療費用進(jìn)行平衡和補償，全然忘記了二次議價(jià)的存在。

　　與此同時(shí)，公立醫院試點(diǎn)改革指導意見(jiàn)中試點(diǎn)醫院30%藥占比+20%耗材占比合計50%的費用控制目標與以往全國平均40-45%左右的藥占比相比只增不減，檢驗費占比數年前即已達30-35%，仍會(huì )狂飆不已。對民眾和國家而言，支出負擔并沒(méi)有減輕，更有可能繼續加速增長(cháng)。加上診療費、手術(shù)費等大幅上漲，控制醫療費用增長(cháng)的美好初衷實(shí)現起來(lái)真真切切不那么容易，更有可能與之漸行漸遠。

　　國家對取消藥品加成地區和醫院已做部分財政支持，同時(shí)各項醫療費用已作大幅調整，先行的一些試點(diǎn)醫院經(jīng)過(guò)論證可基本實(shí)現收支平衡，那么二次議價(jià)大幅砍殺醫藥企業(yè)利潤，讓企業(yè)失去生存空間是否真的有必要，二次議價(jià)企業(yè)讓利部分又去了哪里？

　　如果醫療機構藥品收入上的結構性虧空不是靠提升自身專(zhuān)業(yè)化管理和經(jīng)營(yíng)能力來(lái)消化和彌補，而是要醫藥行業(yè)來(lái)承擔，手握二次議價(jià)企業(yè)巨額讓利，為何又將手伸向國家和民眾，一手要補貼，一手要提價(jià)，醫療費用如何能降得下來(lái)？

　　如果醫療費用繼續猛漲，遠遠超出以藥養醫時(shí)代，醫改演變成轟轟烈烈的藥改導致醫藥行業(yè)嚴重萎縮，醫療機構不僅無(wú)須承擔任何責任和損失，相反內外兼收玩起了空手道多重獲利。對醫療機構與醫藥企業(yè)如此天壤之別的政策設計是否嚴重失衡？醫改究竟為何而改，為誰(shuí)而改？醫改設計是否前后連貫、周密系統？醫改專(zhuān)家是否真正了解醫療機構和醫藥行業(yè)之經(jīng)營(yíng)管理？

　　這樣的政策設計唯一利好的受益方甚至醫改的主體確保對象都只有醫療機構單一一方，醫改的政策設計和目標主體與評價(jià)主體是否出現了嚴重偏差？以犧牲國家利益、民眾利益和醫藥行業(yè)利益確保醫療機構非但不受任何影響，反而利益翻倍。

　　這樣的醫改定位只會(huì )將醫療機構繼續寵溺，聽(tīng)之任之，而不是以患者為本，市場(chǎng)化競爭，企業(yè)化運營(yíng)，自然無(wú)法提及有效控制與降低醫療費用，提高醫療機構規范化服務(wù)質(zhì)量，繼續加大醫療機構商業(yè)賄賂和貪腐問(wèn)題的風(fēng)險性與嚴重性。

　　二次議價(jià)之于企業(yè)

　　無(wú)論是在省標基礎上進(jìn)行二次議價(jià)，還是對醫療機構進(jìn)行直接讓利，二次議價(jià)都讓眾多醫藥企業(yè)直呼吃不消。取消公立醫院加成除個(gè)別省份在全省推行外，其他省份只是在部分試點(diǎn)醫院進(jìn)行。而二次議價(jià)則是以地級市和省級、市級醫院等為單位進(jìn)行。兩者外延偏差很大。未取消藥品加成的醫院一邊享受加成收益，一邊勒令企業(yè)大幅讓利，以藥養醫更加洶涌，著(zhù)實(shí)讓人看不懂。

　　醫院實(shí)行零差率，藥品加成損失由國家財政進(jìn)行部分補貼，其他已從大幅上調醫療費用中予以補償，二次議價(jià)實(shí)際是將藥品金額占比繼續壓縮還是直接補貼醫療機構使其繼續超額享受以藥養醫政策引入關(guān)注，20%的讓利幅度不僅使得醫院獲利遠超藥品加成，同時(shí)又以取消醫藥加成的名義從國家財政和醫療費用調整中雙重獲利。二次議價(jià)該不該進(jìn)行，合理幅度應控制在多少引起業(yè)內廣泛爭議。

　　而如果從企業(yè)角度來(lái)算這筆賬，二次議價(jià)讓幅如果普遍定在20%，意味著(zhù)企業(yè)產(chǎn)品凈利直接下降20%，已超過(guò)醫藥行業(yè)平均利潤率。不僅基藥、低價(jià)藥無(wú)法生存，新藥同樣岌岌可危。

　　相當多的產(chǎn)品去除企業(yè)前期巨額研發(fā)投入、營(yíng)銷(xiāo)投入、固定資產(chǎn)投入、人員薪資、稅費、融資貸款財務(wù)費用等各項名目繁多、代價(jià)不菲的開(kāi)銷(xiāo)，毛利未必高于此，又如何能夠承受？如果二次議價(jià)繼續推行，受益的無(wú)疑只能是價(jià)格真正虛高的產(chǎn)品，將其他并非虛高的產(chǎn)品全部清理出局，引發(fā)行業(yè)性的危機和不科學(xué)、不公允現象。

　　之前曾幫助一些地區設計兼具二次議價(jià)和藥房托管雙向功能的集中采購配送方案，取消加成所致醫院收入損失由國家財政承擔部分，其余由藥品企業(yè)托管費用中予以補償（費用額度在5-10%）即可確保醫療機構與以往相比不受任何影響。

　　如果醫療機構大幅上調醫療費用，國家財政補貼和托管費用補償則應相應進(jìn)行縮減或取消。確保政府投入不浪費、國家財政支出和企業(yè)負擔控制在合理范圍，不同產(chǎn)品費率科學(xué)調配，不會(huì )簡(jiǎn)單一刀切。政策設計更加專(zhuān)業(yè)化、全面而系統，科學(xué)共擔，國家、民眾、醫療機構和醫藥企業(yè)可以和諧共榮。

　　同樣，如果只做結構性調整，不做根源性治理，藥占比看似降低，對個(gè)體費用和總費用增長(cháng)不加控制，未建立起有效的處方先審核再劃價(jià)的規范化監管制度和患者權益保障制度，大處方依舊，大檢驗、高耗材來(lái)襲，加之手術(shù)費、診療費等大幅提高，只會(huì )繼續全面推高醫療費用。

　　中國式醫改獨具國情特色，如果簡(jiǎn)單照搬俄羅斯，就會(huì )使民眾失去滿(mǎn)意的醫療服務(wù)質(zhì)量和先進(jìn)的診療技術(shù)與用藥；如果簡(jiǎn)單照搬西方，以海外醫療費用為模板，只會(huì )繼續加劇民眾就醫貴。如何有效控制醫療費用無(wú)序增長(cháng)，同時(shí)有效提升醫療服務(wù)質(zhì)量和水平，方應成為醫改的實(shí)質(zhì)核心與目標，兩者缺一不可。