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前列腺癌治療的最新建議:“少即是多”

2018-08-20 來(lái)源:全球腫瘤快訊  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:前列腺癌是一種發(fā)病率較高但卻高度異質(zhì)性的惡性腫瘤,系統評估能為循證決策提供依據。決策者越來(lái)越傾向于可信賴(lài)的醫療組織提供的、綁定支付、價(jià)值導向的報銷(xiāo)模式。

美國明尼蘇達大學(xué)醫學(xué)院、明尼蘇達退伍軍人慢性病轉歸研究中心Wilt TJ近期撰文表示,前列腺癌的篩查和治療方案的選擇仍然是泌尿外科最具爭議的“熱點(diǎn)”。在美國,由于新的診斷和治療技術(shù)不斷涌現,以及轉診、保險報銷(xiāo)模式的原因,導致了嚴重的過(guò)度篩查和過(guò)度治療。如何選擇合適的篩查及治療方案對患者、醫生以及保險公司都是一個(gè)難題。

新技術(shù) vs 傳統療法

Schroeck等近期在《歐洲泌尿外科學(xué)》(European Urology)雜志上總結了多個(gè)針對局限性和局部進(jìn)展期前列腺癌患者的臨床研究,系統評價(jià)了機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)、調強適形放療、質(zhì)子治療等新技術(shù)相對于“傳統療法”的成本效益,建議反思對此類(lèi)患者進(jìn)行的昂貴且激進(jìn)的干預措施,更少的干預可能意味著(zhù)更高的生活質(zhì)量和更低的花費。文章指出,大多數研究都是觀(guān)察性的,存在很高的選擇偏倚和混雜風(fēng)險;而且很多研究?jì)H在美國進(jìn)行,其結果是否具有普適性值得商榷。

值得注意的是,Schroeck等研究的一個(gè)局限性在于:他們只對比了采用新技術(shù)和傳統的開(kāi)放手術(shù)或放療的患者,因此,無(wú)法回答關(guān)于前列腺癌篩查的問(wèn)題。PIVOT研究和ProtecT研究顯示,與激進(jìn)的措施相比,采取觀(guān)察等待(或接受PSA監測)的患者,總體死亡率和前列腺癌特異性死亡率并沒(méi)有顯著(zhù)區別,但創(chuàng )傷更少、花費更低、生活質(zhì)量更高。因此Schroek等可能高估了新技術(shù)的成本效益。

新技術(shù)存在的問(wèn)題

前列腺癌是一種發(fā)病率較高但卻高度異質(zhì)性的惡性腫瘤,系統評估能為循證決策提供依據。決策者越來(lái)越傾向于可信賴(lài)的醫療組織提供的、綁定支付、價(jià)值導向的報銷(xiāo)模式。而成本效用的判斷取決于時(shí)間計算節點(diǎn)(早期開(kāi)始干預意味著(zhù)高昂的花費、過(guò)度治療帶來(lái)的損傷、獲益較少;較晚干預意味著(zhù)更低的花費、更少的損傷、獲益更大)和付款方(患者、保險公司、社會(huì )等)。除非有可靠證據證明昂貴的新技術(shù)比便宜的方法療效更好或損傷更輕,否則不應被批準。但由于FDA對于新技術(shù)的審批標準比藥物低,很多昂貴的新技術(shù)在并無(wú)足夠證據的情況下被批準。只要有人認為新技術(shù)的支持證據被過(guò)度夸大,就會(huì )受到主流媒體的批判。

推薦的策略

IDEAL協(xié)作組提出了一種簡(jiǎn)單、安全、科學(xué)的解決方法——在廣泛應用之前先進(jìn)行嚴格評估,而不是應用之后再隨訪(fǎng)。對55~69歲的健康男性的篩查,可以不超過(guò)每2年監測1次PSA,異常的閾值也可以設定得更高一些。在考慮減少支出時(shí),應該重點(diǎn)關(guān)注獲益可能性最大或受傷害可能性最小的人群。對于低危前列腺癌患者,首選觀(guān)察等待或定期監測PSA。激進(jìn)、頻繁或有創(chuàng )的方法適用于相對年輕、身體情況較好的高危前列腺癌患者。

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