中國抗癌協(xié)會(huì )肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì )
中國抗癌協(xié)會(huì )臨床腫瘤學(xué)協(xié)作委員會(huì )
中華醫學(xué)會(huì )肝病學(xué)分會(huì )肝癌學(xué)組
以射頻消融為代表局部消融治療是借助影像技術(shù)的引導對腫瘤靶向定位，用物理或化學(xué)的方法殺死腫瘤組織；影像引導技術(shù)包括超聲、CT和MRI；治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)三種。射頻消融治療的特點(diǎn)一是直接作用于腫瘤，具有高效快速的優(yōu)勢；二是治療范圍局限于腫瘤及其周?chē)M織，對機體影響小，可以反復應用。局部消融治療在過(guò)去的20年左右發(fā)展迅猛，已經(jīng)成為繼手術(shù)切除、介入治療后的第三大肝癌治療手段，而且由于其療效確切，特別是在小肝癌的治療方面，射頻消融療效與手術(shù)切除相近，因此被認為是小肝癌的根治性治療手段之一。
為了推動(dòng)肝癌射頻消融治療的規范化，中國抗癌協(xié)會(huì )肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì )（CSLC）、中國抗癌協(xié)會(huì )臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專(zhuān)業(yè)委員會(huì )（CSCO）和中華醫學(xué)會(huì )肝病學(xué)分會(huì )肝癌學(xué)組共同發(fā)起，組織外科、腫瘤、超聲、介入等多個(gè)學(xué)科的專(zhuān)家參與，起草制訂了本《肝癌射頻消融治療規范的專(zhuān)家共識》，供參考、討論。
一、治療原理及分類(lèi)
射頻消融屬于局部消融治療，按原理局部消融治療可分為化學(xué)消融治療和物理消融治療?；瘜W(xué)消融是指用化學(xué)的方法（即往病灶內注入化學(xué)物質(zhì)如無(wú)水酒精、乙酸等）使局部組織細胞脫水、壞死、崩解，從而達到滅活腫瘤病灶的目的，目前應用于肝癌治療的主要有瘤內無(wú)水酒精注射（PercutaneousEthanolInjection,PEI）、瘤內無(wú)水乙酸注射（PercutaneousAceticAcidInjection,PAI）等。物理消融則是通過(guò)加熱局部組織或冷凍局部組織滅活腫瘤病灶的治療方法，主要有射頻消融術(shù)（RadiofrequencyAblation,RFA）、微波固化術(shù)（MicrowaveCoagulationTherapy,MCT）、冷凍治療（Cryoablation）、聚焦超聲消融（HighIntensivefocusedUltrasound,HIFU）、激光消融治療等。
本規范以下部分以射頻消融術(shù)為代表，適合于微波固化術(shù)，并可供其它局部消融治療方法參考。
二、治療原則
1．射頻治療前須充分評估患者病情及腫瘤生物學(xué)行為（預測可行性及效果，確定治療及聯(lián)合治療措施、步驟）；
2．治療前充分影像學(xué)評估，根據腫瘤浸潤范圍、位置等制定治療方案、策略，保證足夠的安全范圍，盡可能獲得一次性、適形的完全消融治療；
3．選擇適合的影像引導路徑，并監控治療過(guò)程；
4．適宜的綜合治療方案及科學(xué)合理的隨訪(fǎng)計劃。
三、適應癥和禁忌癥
?。ㄒ唬┻m應癥：
1．單發(fā)腫瘤，最大直徑≤
5cm；或者腫瘤數目≤3個(gè)，最大直徑≤3cm；
2．沒(méi)有脈管癌栓、鄰近器官侵犯；
3．肝功能分級Child-pughA或B，或經(jīng)內科治療達到該標準；
4．不能手術(shù)切除的直徑＞5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，射頻消融可作為姑息性治療或聯(lián)合治療的一部分；
?。ǘ┙砂Y：
5．腫瘤巨大，或者彌漫型肝癌；
6．伴有脈管癌栓或者鄰近器官侵犯；
7．肝功能Child-pughC，經(jīng)護肝治療無(wú)法改善者；
8．治療前1月內有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；
9．不可糾正的凝血功能障礙及嚴重血象異常,有嚴重出血傾向者；
10．頑固性大量腹水，惡液質(zhì)；
11．活動(dòng)性感染尤其是膽道系統炎癥等；
12．嚴重的肝腎心肺腦等主要臟器功能衰竭；
13．意識障礙或不能配合治療的患者；
第一肝門(mén)區腫瘤為相對禁忌證；腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對禁忌證；伴有肝外轉移的病灶不應視為禁忌，仍然可以采用射頻消融治療控制肝內病灶情況。
四、術(shù)前準備
1．治療前完善檢查：血常規、生化常規、凝血功能、腫瘤標志物、心電圖、胸片、超聲檢查，必要時(shí)進(jìn)行心肺功能檢查；
2．超聲（有條件者盡量選擇超聲造影檢查）、肝三期CT/MRI等評價(jià)腫瘤情況，選擇合理的引導方式和消融治療儀器。
3．明確診斷，必要時(shí)行穿刺活檢（診斷標準參照中國抗癌協(xié)會(huì )肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì )2001年制定的診斷標準）；
4．手術(shù)區和穿刺部位備皮；
5．射頻消融儀器的準備：治療前先檢查射頻消融治療儀器是否處于工作狀態(tài)、能否正常工作、電極或線(xiàn)路是否準備好等；
6．簽署手術(shù)知情同意書(shū)：手術(shù)治療前每位患者簽署知情同意書(shū)，告知手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險及預后可能，充分知情同意。
五、治療程序
肝癌射頻消融治療可以經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹術(shù)中進(jìn)行。
1．經(jīng)皮肝癌射頻消融治療（超聲或CT引導）：
2．術(shù)前禁食8小時(shí)，詳細超聲檢查（或閱讀CT片），明確肝臟病灶情況，制定合理的進(jìn)針路徑和布針?lè )桨浮?/div>
3．麻醉方案應視情況選擇穿刺點(diǎn)局部麻醉、靜脈鎮痛、靜脈麻醉、硬膜外麻醉和氣管麻醉等鎮痛麻醉方式。
4．手術(shù)區域常規消毒、鋪巾。
5．再次全面超聲或CT掃描，確定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度和布針和布針?lè )桨?。盡量選擇先經(jīng)過(guò)部分正常肝臟，再進(jìn)入腫瘤。
6．盡量選擇肋間進(jìn)針，超聲/CT引導下，盡量選擇先經(jīng)過(guò)部分正常肝臟，再進(jìn)入腫瘤。穿刺應準確定位，避免反復多次穿刺，導致腫瘤種植、損傷鄰近組織或腫瘤破裂出血等；如果進(jìn)針過(guò)深，不應直接將電極針退回，而是應該在原位消融后，再退針重新定位，避免腫瘤種植；一般情況下，應先消融較深部位腫瘤，再消融較淺部位腫瘤。
7．參照各消融治療儀的說(shuō)明，進(jìn)行消融治療，逐點(diǎn)進(jìn)行。為確保消融治療的效果，消融范圍應該力求達到0.5cm的安全邊界，一針多點(diǎn)的重疊消融方式可以保證消融范圍和減少漏空的發(fā)生；消融完成后，爭取在撥針時(shí)進(jìn)行針道消融，防止術(shù)后出血和腫瘤沿針道種植。
8．治療結束前再次超聲/CT全面掃描肝臟，確定消融范圍已經(jīng)完全覆蓋腫瘤，力求有0.5-1.0cm的安全消融邊界，排除腫瘤破裂、出血、（血）氣胸等并發(fā)癥可能。
9．經(jīng)腹腔鏡射頻消融治療（適用于腫瘤位于肝包膜下，或者鄰近膽囊、胃腸等，或者超聲/CT顯示不清或難于經(jīng)皮穿刺者）：常規腹腔鏡操作，必要時(shí)游離肝周
韌帶及組織，暴露肝臟及腫瘤；必要時(shí)，應用腹腔鏡超聲掃描確定腫瘤數目及部位；分離并隔離保護周?chē)＝M織器官；將射頻針經(jīng)皮穿刺入腹，并在腹腔鏡直視下或者腹腔鏡超聲引導下將電極針插入腫瘤內，按預定方案布針，消融治療；消融過(guò)程中可（應用止血鉗等器械）間斷、多次阻斷入肝臟血流，以提高消融效率，增加消融范圍；消融完成后仔細檢查，確定無(wú)活動(dòng)性出血及鄰近器官損傷。
10．開(kāi)腹射頻消融治療（適用于上述2種方法難于實(shí)行，或者手術(shù)探查發(fā)現腫瘤無(wú)法切除者）：常規開(kāi)腹；游離肝周韌帶，暴露腫瘤；保護周?chē)＝M織器官；術(shù)中超聲引導下將電極針插入腫瘤內，按預定方案布針，消融治療；消融過(guò)程中可間斷、多次阻斷入肝臟血流，以提高消融效率，增加消融范圍；消融完成后仔細檢查，確定無(wú)活動(dòng)性出血及鄰近器官損傷；關(guān)腹。
11．術(shù)后常規禁食、監測生命體征4小時(shí)，臥床6小時(shí)以上，注意監測血常規、肝腎功能等。并給予護肝、預防感染、鎮痛、止血等治療，預防并發(fā)癥的發(fā)生；發(fā)生并發(fā)癥應積極處理。
六、并發(fā)癥的預防和處理
并發(fā)癥的分類(lèi)及分級：可以分為輕度并發(fā)癥和重度并發(fā)癥。
輕度并發(fā)癥（minorcomplication）：
A級：無(wú)需治療，無(wú)不良后果；
B級：需少許治療，無(wú)不良后果，包括僅需一夜的觀(guān)察。
重度并發(fā)癥（majorcomplication）：
C級：需要治療、住院時(shí)間延長(cháng)<48小時(shí)；
D級：需要大量治療、增加了醫護級別、住院時(shí)間延長(cháng)>48小時(shí)；
E級：導致了長(cháng)久的后遺癥；
F級：死亡。
據文獻報道，射頻消融具有很高的安全性。文獻報道：死亡率為0-1％，并發(fā)癥發(fā)生率為0-12％。輕微并發(fā)癥發(fā)生率約為4.7％，主要有發(fā)熱、疼痛、皮膚淺Ⅱ燒傷、少量胸腔積液、少量氣胸等；嚴重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2％，主要有感染、消化道出血、腹腔內出血、腫瘤種植、肝功能衰竭、腸穿孔等。充分術(shù)前準備、嚴格操作規范、準確定位和減少消融次數是減少并發(fā)癥發(fā)生率的重要方法。
1.消融后綜合征：主要表現為發(fā)熱、疼痛等，少見(jiàn)的有血尿、寒戰等，具體原因不明。處理主要是術(shù)后加強監護，輸液，止痛，對癥處理，定期檢測肝腎功能。
2.感染：主要有肝膿腫、穿刺點(diǎn)感染等。預防：嚴格無(wú)菌操作，術(shù)后可應用抗生素預防感染。
3.消化道出血：主要原因是食道下段靜脈曲張出血或者應激性潰瘍出血。預防和治療：伴有嚴重門(mén)脈高壓的患者，術(shù)前先行處理門(mén)脈高壓；術(shù)后常規使用制酸劑，預防應激性潰瘍出血。出血后治療：檢測生命體征，禁食，積極擴容、輸液、止血、輸血、制酸、升壓等，必要時(shí)內鏡下止血。
4.腹腔內出血：臨床表現取決于出血量。少量出血無(wú)明顯癥狀。出血量大時(shí)，常有腹脹、腹痛，嚴重時(shí)有冷汗，血壓下降及休克癥狀。原因主要是腫瘤較為表淺，穿刺后腫瘤破裂；或者患者凝血功能差，肝臟穿刺點(diǎn)出血。預防：嚴格掌握適應癥，對于肝硬化凝血功能差的患者，糾正后再治療；對于表淺病灶，最好采用腹腔鏡下或者開(kāi)腹直視下進(jìn)行，經(jīng)皮射頻治療時(shí)，盡量減少穿刺次數，針道消融，消融結束后應再次超聲或者CT掃描，排除有無(wú)腫瘤破裂、出血等表現。治療：檢測生命體征，積極擴容、輸液、止血、輸血、升壓等，必要時(shí)手術(shù)探查止血。
5.腫瘤種植：主要為反復多次穿刺造成。預防：穿刺應準確定位，避免反復多次穿刺；如果進(jìn)針過(guò)深，不應直接將電極針退回，而是應該在原位消融后，再退針重新定位。
6.肝功能衰竭：主要原因是治療前肝硬化程度重，肝功能差；或者發(fā)生嚴重并發(fā)癥（如感染、出血等）。預防和治療：嚴格掌握適應癥，肝功能Child-PughC級、大量腹水、嚴重
黃疸等病例均為禁忌癥；術(shù)后注意預防其他并發(fā)癥的發(fā)生，預防感染，積極護肝治療。
7.鄰近臟器損傷：腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門(mén)區、肝包膜下等部位時(shí)，進(jìn)行經(jīng)皮穿刺路徑下消融治療容易熱損傷鄰近臟器或脈管。對于這些部位的腫瘤，應該盡可能采用腹腔鏡下或者開(kāi)腹手術(shù)直視下射頻消融治療，對鄰近的臟器進(jìn)行隔離保護。
七、療效評價(jià)及隨訪(fǎng)
治療后一月復查肝三期CT/MRI，或者超聲造影，以評價(jià)消融療效：
1．完全消融（CompleteResponse,CR）：肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪(fǎng)，腫瘤所在區域為低密度（超聲表現為高回聲），動(dòng)脈期未見(jiàn)強化；
2．不完全消融（IncompleteResponse,ICR）：肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪(fǎng)，腫瘤病灶內局部動(dòng)脈期有強化，提示有腫瘤殘留；
對治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療，若兩次消融后仍有腫瘤殘留，則確定為消融治療失敗，應該選用其他的治療手段。
八、隨訪(fǎng)
術(shù)后前2個(gè)月每月復查肝三期CT/MRI，或者超聲造影，以及肝功能、腫瘤標記物等，觀(guān)察病灶壞死情況和腫瘤標記物的變化。之后每2～3個(gè)月復查腫瘤標記物，超聲造影，或者肝三期CT/MRI（超聲造影和CT/MRI相間隔）。兩年后每3～6個(gè)月復查腫瘤標記物，彩超造影，或者肝三期CT/MRI（超聲造影和CT/MRI相間隔）。根據隨訪(fǎng)結果判斷腫瘤復發(fā)和進(jìn)展情況如下：
1．局部腫瘤進(jìn)展（localtumorprogression）：腫瘤完全消融后，在消融灶的邊緣出現新的病灶，新病灶與消融灶相連；
2．新病灶（newlesion）：肝內其他部位新發(fā)生的病灶；
3．遠處轉移（distantrecurrence）：出現肝外的轉移灶。
九、其他
1．高風(fēng)險部位腫瘤的射頻消融
腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門(mén)區、肝包膜下等部位，均為危險部位。這些部位的腫瘤進(jìn)行射頻消融治療存在熱損傷鄰近臟器或脈管、腫瘤破裂、出血等風(fēng)險，因此要特別小心。
對于高風(fēng)險部位的腫瘤，應該盡可能采用腹腔鏡下或者開(kāi)腹手術(shù)直視下進(jìn)行消融治療，以便對鄰近的臟器進(jìn)行隔離保護。也有報道在人工胸水、人工腹水、或者特殊的手法（如提拉法）下行射頻消融治療的報道。
盡管如此，文獻報道危險部位的腫瘤射頻消融治療的療效與其他部位的腫瘤治療效果沒(méi)有明顯的差異。
2．大肝癌的射頻消融
目前應用的射頻消融治療儀一次消融能夠達到的消融范圍一般為3.0～5.0cm，所以對于＞5.0cm的腫瘤，單點(diǎn)射頻治療較難達到完全消融。文獻報道采用多面體幾何模型多針多點(diǎn)治療大肝癌的布針?lè )桨?，進(jìn)行反復多次的消融，可以使消融范圍達到7.0cm以上。
3．射頻聯(lián)合其他治療方法
據文獻報道，射頻消融聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）、瘤內無(wú)水酒精注射（PEI）等，可以提高療效；特別是對于腫瘤大于3cm或者多個(gè)腫瘤，聯(lián)合治療是最合理的選擇。對于射頻消融治療失敗者，應選擇其它治療方式，如手術(shù)切除、肝動(dòng)脈栓塞化療、分子靶向
藥物如索拉非尼等；伴發(fā)遠處轉移者，應考慮聯(lián)合應用有效的全身性藥物治療。
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