癌癥相關(guān)疼痛是指腫瘤直接引起的疼痛或是特殊治療帶來(lái)的疼痛。癌癥相關(guān)疼痛嚴重影響癌癥患者的生活質(zhì)量，甚至會(huì )造成治療中斷。

　　統計顯示，治愈性癌癥幸存者的疼痛患病率為33%，抗腫瘤治療中患者的患病率為59%，轉移性、晚期或末期癌癥患者的疼痛患病率為64%。

　　癌癥疼痛的病因

　　癌癥幸存者慢性疼痛進(jìn)展的主要影響因素包括：

　　化療源的周?chē)窠?jīng)性病變、輻射誘導性神經(jīng)叢病變、放射治療后繼發(fā)性慢性盆腔痛、術(shù)后疼痛。

　　特定類(lèi)型癌癥患者的疼痛率高：如胰腺癌（44%）、頭頸癌（40%）。

　　癌癥疼痛的等級評估

　　疼痛的評估結果影響患者的治療方案。疼痛是患者因為進(jìn)行性組織損傷而產(chǎn)生的痛覺(jué)反應，例如軀體性、臟器性或神經(jīng)性。

　　癌癥疼痛的臨床控制

　　1.告知患者，哪些階段可能會(huì )出現何種程度的疼痛。

　　2.避免「按點(diǎn)服藥」，在治療充分考慮藥物的半衰期、生物利用度和作用時(shí)間。

　　3.藥物處方簡(jiǎn)單易行，口服藥物最合適，應作為首選。

　　4.爆發(fā)性疼痛包括中度到重度，發(fā)病迅速（幾分鐘）和持續期短（平均30分鐘）。

　　5.根據患者需要，調整藥物的劑量、類(lèi)型和給藥途徑?；颊叩乃幬飫┝繎撌浅Ｒ幍囊蝗談┝?。阿片類(lèi)藥物應避免口服攝入，可引發(fā)嘔吐、腸阻塞、吞咽困難等。

　　癌癥疼痛的三級控制

　　根據WTO指南，阿片類(lèi)止痛藥是止痛治療的主角，根據它們的疼痛緩解能力將其劃分為輕度、輕度-中度、中度-嚴重三個(gè)級別。

　　阿片類(lèi)止痛藥可以與非阿片類(lèi)藥物聯(lián)合使用，如撲熱息痛或非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）。

　　1.輕度疼痛

　　止痛藥物：非阿片類(lèi)止痛藥物（對乙酰氨基酚/撲熱息痛）或非甾體抗炎藥。

　　尚無(wú)證據顯示某種非甾體抗炎藥的安全性或有效性?xún)?yōu)于其他藥物。非甾體抗炎藥與WHO疼痛三階梯治療阿片類(lèi)藥物聯(lián)合可以提升疼痛緩解效果或減少阿片類(lèi)藥物的劑量要求。

　　如果長(cháng)期使用非甾體類(lèi)抗炎藥或環(huán)氧化酶-2（COX-2）選擇性抑制劑藥物，需要進(jìn)行定期的監測和給藥方案調整，因可發(fā)生胃腸道出血、血小板功能障礙和腎功能衰竭等嚴重毒性反應。

　　2.輕度-中度疼痛

　　聯(lián)合給藥方案：對乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾體抗炎藥，加上弱速阿片類(lèi)藥物（如可待因、雙氫可待因、曲馬多或丙氧芬）。

　　對大多數患者WTO梯度第二步治療的藥效一般僅能持續30～40天，第三步治療開(kāi)始往往由于第二步治療的止痛效果不理想，而非副作用的出現。其次，另一個(gè)限制弱阿片類(lèi)藥物使用的因素是「天花板效應」，即超過(guò)某個(gè)閾值劑量后不僅無(wú)法增加藥物的有效性，反而會(huì )促使副作用的出現。

　　因此，大量醫務(wù)工作者建議廢除WTO梯度第二步治療，以便治療時(shí)更早地引入低劑量嗎啡。

癌痛</a>控制指南" width="400" height="300" />

　　3.中度-重度疼痛

　　止痛藥物：強阿片類(lèi)藥物。

　　自1977年來(lái)，口服嗎啡成為慢性癌癥相同中度-重度疼痛治療的首選藥物，因為它的止痛效果好、耐受性好、使用簡(jiǎn)單而且便宜。此外，嗎啡是WTO基本藥物目錄中唯一用于成人和兒童疼痛控制的阿片類(lèi)鎮痛藥。

　　嗎啡、美沙酮、羥考酮、二氫嗎啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙諾啡、海洛因、羥甲左嗎南、羥嗎啡酮是歐洲最常用的阿片類(lèi)藥物。目前證據并不足以支持其他的阿片類(lèi)藥物優(yōu)于嗎啡。

　　阿片類(lèi)藥物副作用的控制

　　許多患者會(huì )出現不良反應，如便秘、惡心/嘔吐、尿潴留、瘙癢和中樞神經(jīng)系統（CNS）毒性（嗜睡、認知障礙、困惑、幻覺(jué)、肌肉陣攣性抽搐、阿片類(lèi)藥物誘導性痛覺(jué)過(guò)敏/觸誘發(fā)痛）。

　　減少阿片類(lèi)藥物的用藥劑量可以降低患者不良反應的發(fā)病率和嚴重程度。

　　此外，可以通過(guò)使用共止痛藥物或替代性療法（神經(jīng)阻滯或放射治療）實(shí)現。其他策略包括，服用止吐藥治療惡心、瀉藥治療便秘、鎮靜劑治療困惑、精神刺激劑治療嗜睡等。

　　減少用藥劑量或更換阿片類(lèi)藥物類(lèi)型是一種有效的方式，用于緩解精神錯亂、幻覺(jué)、肌陣攣和痛覺(jué)過(guò)敏。

　　阿片類(lèi)藥物相關(guān)便秘的治療，建議定期服用瀉藥以預防和控制便秘。甲基納曲酮皮下注射主要用于治療傳統瀉藥耐受性的阿片類(lèi)藥物相關(guān)的便秘。

　　納洛酮是一種短效的阿片類(lèi)藥物拮抗劑，通過(guò)靜脈輸液治療逆轉阿片類(lèi)藥物過(guò)量造成的嚴重不良反應。胃復安和抗多巴胺藥物主要用于治療阿片類(lèi)藥物相關(guān)的惡心/嘔吐。

　　爆發(fā)性疼痛（BTP）

　　爆發(fā)性疼痛尚無(wú)公認的定義、分類(lèi)和評估手段，發(fā)病率波動(dòng)范圍大19%～95%。

　　可用藥物：口腔黏膜、臉頰、口服速釋硫酸嗎啡（IRMS），鼻腔、皮下或靜脈注射阿片類(lèi)藥物。

　　速釋性阿片類(lèi)藥物主要用于治療加重期的可控爆發(fā)性疼痛。速釋性口服嗎啡用于治療可預測的爆發(fā)性疼痛癥狀（例如運動(dòng)疼痛、吞咽疼痛），服藥需先于疼痛的發(fā)生至少20分鐘。

　　相比口服嗎啡，靜脈注射阿片類(lèi)藥物、芬太尼臉頰、舌下、鼻內用藥主要用于緩解短期內的爆發(fā)性疼痛癥狀。

　　癌癥相關(guān)骨痛

　　骨痛治療除了常規的止痛治療外，還可以采取將止痛藥物與放射治療、放射性同位素和靶向治療聯(lián)合。

　　1.放射治療

　　放射治療在治療骨轉移和轉移性脊髓壓迫癥（MSCC）相關(guān)的疼痛領(lǐng)域有特殊的功效，可緩解60%～80%患者的疼痛癥狀。

　　美，根據疼痛級別給出了不同的方案，包括10×3Gy、6×4Gy、5×4Gy和8-Gy單劑量。立體定向放射治療已成為一種新的治療選擇，它一般采用單劑量（10～16Gy）或低分割（3×9或5×6-8Gy），避免過(guò)度照射腫瘤周?chē)恼＝M織，例如椎骨或脊髓。

　　2.靶向治療

　?。?）二膦酸鹽：癌癥患者高血鈣癥和骨相關(guān)事件（SREs）治療的標準藥物之一。它不是一種疼痛緩解治療的替代性方案?？捎行Ь徑鈱?shí)體瘤和多發(fā)性黑色素瘤骨轉移所帶來(lái)的骨痛。

　?。?）狄諾塞麥：預防癌癥患者的骨相關(guān)事件?？梢匝泳徣橄侔┗蛉葜委熌褪苄郧傲邢侔┕寝D移患者骨相關(guān)事件的出現。

　　神經(jīng)性疼痛（neuropathicpain）

　　神經(jīng)性疼痛在癌癥患者中較為常見(jiàn)且難以治療，一般由腫瘤浸潤和副癌或治療誘導性多神經(jīng)病造成，可以借助阿片類(lèi)藥物單獨&plusmn;輔助藥物進(jìn)行治療。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和抗痙攣的藥物可以有效治療神經(jīng)性疼痛。

　　對伴有神經(jīng)性疼痛的癌癥患者來(lái)說(shuō)，非阿片類(lèi)藥物和阿片類(lèi)止痛藥可以與三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥或抗驚厥藥物聯(lián)合使用。

　　在治療過(guò)程中需要定期監測藥物的的療效和耐受性。在神經(jīng)壓迫情況下，患者應考慮使用類(lèi)固醇。成人靜脈注射利多卡因和口服美西律可以有效抑制神經(jīng)性疼痛。

　　頑固性疼痛的侵入性控制

　　約10%伴有疼痛的癌癥患者無(wú)法通過(guò)口服或注射鎮痛藥物進(jìn)行治療。

　　介入技術(shù)（神經(jīng)阻滯和鞘內給藥）可以有效控制常規策略無(wú)法治療和受副作用劑量限制的頑固性疼痛。

　　1.鞘內藥物輸送：通過(guò)硬脊膜外途徑給藥或鞘內經(jīng)皮導管、植入性抽運器途徑給藥。脊髓途徑可以降低阿片類(lèi)藥物的用藥劑量。

　　2.周?chē)窠?jīng)阻滯：適用于周?chē)窠?jīng)疼痛、病理性骨折或血管閉塞等并發(fā)癥造成的疼痛，經(jīng)常與止痛藥聯(lián)合用來(lái)緩解是術(shù)后疼痛。靶向周?chē)窠?jīng)的神經(jīng)崩解劑會(huì )升高神經(jīng)炎的發(fā)病率。

　　3.神經(jīng)崩解阻滯：僅適用于那些預期壽命短的患者，因為阻滯時(shí)間一般持續3～6月。一般作為輔助治療藥物以降低口服或腸外止痛劑的用藥劑量。上級下腹神經(jīng)叢阻滯、奇神經(jīng)節阻滯分別用來(lái)緩解骨盆疼痛或會(huì )陰部疼痛。腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)主要用治療胰腺癌造成的內臟疼痛。

　　4.腹腔神經(jīng)叢神經(jīng)松解術(shù)：主要用于因上腹部或胰腺癌癥所造成的內臟疼痛。

　　臨終癌癥患者的疼痛控制

　　53%～70%伴有癌癥相關(guān)疼痛的患者在死亡前的幾個(gè)月和幾小時(shí)需要更換另一種阿片類(lèi)藥物給藥途徑。

　　醫師需要充分評估疼痛，制定干預方案。

　　在某些情況下（比如患者頻死），疼痛就像是「頑疾」。疼痛往往伴隨著(zhù)其他癥狀，如呼吸困難、煩躁、精神錯亂和焦慮。在這種情況下，鎮靜可能是唯一可以緩解疼痛的治療選擇。