（一）CSMC垂體中心

　　Cedars-Sinai醫學(xué)中心（CSMC）是位于洛杉磯的一座猶太人開(kāi)的私立非盈利性醫院，綜合排名在UCLA之后，是西海岸最大的醫院之一，也是美國最好的垂體研究中心之一。Sinai山脈位于以色列，是“圣經(jīng)”中上帝傳給摩西“十誡”的地方，被猶太人視為圣山。CSMC的管理層及科主任多是猶太人，而神經(jīng)外科的主任，KeithBlack，是美國唯一一位黑人神經(jīng)外科主任。垂體中心的兩位主任（Co-Director），Melmed和Mamelak教授，是美國垂體研究領(lǐng)域的知名專(zhuān)家。前者是前世界內分泌協(xié)會(huì )主席和主編。垂體中心兩位主任分別是內分泌、神經(jīng)外科教授，中心還有神經(jīng)病理、眼科、神經(jīng)放射及放療科的教授。每周四中午有一次討論疑難病例的會(huì )議。一般由內分泌科醫生介紹病史、診斷，放射科大夫介紹MRI及其它影像學(xué)檢查的特點(diǎn)，神經(jīng)外科大夫介紹圍手術(shù)期及術(shù)中情況，病理科大夫介紹病理特點(diǎn)。

　　垂體中心每年大約有150例手術(shù)，在美國屬于比較大的中心?；颊呦热确置诳凭驮\，做相應的檢查和評估，比較疑難的病例會(huì )和神經(jīng)外科大夫一起會(huì )診。如果需要手術(shù)則由神經(jīng)外科接管?；颊咭话闶中g(shù)當日或前晚入院，進(jìn)行必要的術(shù)前檢查和導航MRI掃描。所有的垂體手術(shù)均內鏡操作，如果無(wú)嚴重的腦脊液漏或嚴重的尿崩，術(shù)后第一天即可出院。術(shù)后6周第一次隨診由神經(jīng)外科大夫完成，其后由內分泌科大夫完成。由于美國的醫療保險比較完善，絕大多數的患者能及時(shí)隨訪(fǎng)。

　　CSMC利用數據庫軟件保存所有的患者資料，在此基礎上開(kāi)展了多項臨床研究，包括多中心的前瞻性研究。除了臨床研究，CSMC的基礎科研做的也比較出色，建立了包括主任、教授、研究主管、科研人員、博士后、技術(shù)員及志愿者的多梯隊人才。PTTG（垂體瘤轉化基因）的相關(guān)研究即是此實(shí)驗室的成果之一。實(shí)驗室在NEJM，Nature，JCI，JCEM等頂尖雜志發(fā)表多篇論文，并牽頭肢端肥大癥、高泌乳素血癥等國際治療指南的制定。

　　CSMC垂體中心對訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者也很友好。報到第一天先有入院教育培訓，包括安全、患者權益及隱私保護等。入科后指導教授會(huì )根據個(gè)人情況制定學(xué)習計劃，包括查房、門(mén)診、手術(shù)、會(huì )議及臨床研究?？剖矣袑?zhuān)門(mén)的Manager處理日常事務(wù)，包括申請門(mén)禁權限、電子病歷用戶(hù)權限，還給我安排了座位、配備了電腦。通過(guò)GCP認證考試后，我參加了CSMC關(guān)于肢端肥大癥的一項臨床研究，學(xué)習他們如何進(jìn)行臨床科研。通過(guò)電子病歷系統，可以瀏覽他們所有的（除了部分VIP及要求隱私保護的資料）病歷及隨訪(fǎng)資料、影像學(xué)資料，因為他們的隨訪(fǎng)資料很全，所以可以比國內更全面地了解治療效果。

　?。ǘ㎝GH的神經(jīng)外科

　　麻省總醫院（MGH）是美國最早的醫院之一，是哈佛大學(xué)醫學(xué)院的教學(xué)醫院，2012年美國綜合排名第一，其神經(jīng)外科一直排在前三名。MGH神經(jīng)外科有四個(gè)病區，每年完成手術(shù)超過(guò)2000臺。手術(shù)室有兩個(gè)術(shù)中磁共振手術(shù)間，兩個(gè)術(shù)中CT手術(shù)間，有一個(gè)術(shù)中DSA手術(shù)間，還有兩個(gè)常規手術(shù)間。每個(gè)手術(shù)間都可聯(lián)網(wǎng)PACS及電子病歷系統，手術(shù)室的顯示器可以顯示患者M(jìn)RI圖像、術(shù)中導航圖像、手術(shù)實(shí)時(shí)錄像、心電監護等信息。手術(shù)間均配備BrainLab術(shù)中導航系統、Pentero手術(shù)顯微鏡。作為教學(xué)醫院，MGH教學(xué)及住院醫師培訓非常好。美國的神經(jīng)外科住院醫師培訓為7年，第一年在基本外科輪轉，兩年做研究工作（根據個(gè)人興趣，基礎、臨床研究均可），其余四年在神經(jīng)外科培訓。這四年中要參與完成約1700臺手術(shù)，其中最后1年住院總期間要獨立完成150臺左右的手術(shù)。上級醫師會(huì )非常耐心地給低年資住院醫講解手術(shù)的每個(gè)步驟，給住院醫充分的手術(shù)機會(huì )。即使住院醫做得很慢，上級大夫永遠是鼓勵、表?yè)P他們的操作。住院醫平時(shí)的工作也非常辛苦，早上4點(diǎn)就要起床、5點(diǎn)查房、然后還有文獻學(xué)習，和staff一起制定當日手術(shù)計劃，7點(diǎn)就要進(jìn)手術(shù)室，一般晚上8、9點(diǎn)才能回家，周而復始。但在住院醫師期間，他們可以有充足的資源和機會(huì )去學(xué)習，7年下來(lái)他們可以完成幾乎所有神經(jīng)外科的常見(jiàn)手術(shù)。

　　MGH神經(jīng)外科的BrookSwearingen是世界知名的垂體專(zhuān)家，是少數用顯微鏡經(jīng)蝶竇手術(shù)的教授。由于他手術(shù)精細，手術(shù)適應癥把握嚴格，術(shù)后并發(fā)癥少，他的患者一般手術(shù)當日早晨入院，術(shù)后第一天就出院，床位周轉效率極高。在我們醫院床位有限的情況下，尤其有借鑒意義。

　　（三）我看到的JHMI

　　約翰·霍普金斯醫院（JHMI）是美國最著(zhù)名的醫院，是約翰·霍普金斯大學(xué)的臨床研究所，1991~2011年均為美國排名第一的醫院，2012年被MGH超過(guò)，今年又奪回桂冠。截止2011年，約翰·霍普金斯大學(xué)（包括其校友）共獲得37項諾貝爾獎，其中生理及醫學(xué)獎為18項。JHMI是美國現代醫學(xué)起源地，許多制度包括大查房、住院醫師培訓均起源于此。許多學(xué)科如神經(jīng)外科、心臟外科、兒科及兒童心理科均起源于JHMI，世界最早的公共衛生學(xué)院、護理學(xué)院也在JHMI。JHMI由Baltimore的一位銀行家捐款700萬(wàn)美元建設，是美國歷史上最大的一筆捐款。JHMI有約1000張床，1700名醫生及超過(guò)30000名雇員。

　　走在JHMI的院區，會(huì )感到有種非常熟悉的感覺(jué)，尤其在其主樓。據說(shuō)當年設計協(xié)和醫院的設計師參考了JHMI的布局。早年協(xié)和醫院的住院醫師培訓制度也參照JHMI。作為世界最好的醫院之一，JHMI還有許多值得我們借鑒和學(xué)習的地方。

　　規范的住院醫師培訓制度，保證專(zhuān)科培訓質(zhì)量。美國住院醫師培訓制度建立100多年，逐漸完善，現已經(jīng)非常成熟。作為教學(xué)醫院，JHMI有充足的醫療資源、良好的教學(xué)隊伍保證每位住院醫師有足夠的實(shí)習、操作機會(huì )，從而保證經(jīng)過(guò)7年的培訓，每位醫師都能完成所有神經(jīng)外科常見(jiàn)的手術(shù)。

　　教學(xué)意識強。在手術(shù)室，對于低年資住院醫，staff會(huì )從手術(shù)體位、切口的設計講起，詳細介紹開(kāi)顱及手術(shù)過(guò)程中的注意事項，圍手術(shù)期處理。教授們都非常耐心，除非看到住院醫師做不下去或可能影響患者安全才會(huì )接手，從來(lái)沒(méi)見(jiàn)到呵斥或責怪住院醫師的情況。

　　多科協(xié)作，共同診治。許多神經(jīng)外科手術(shù)均是多科合作，比如聽(tīng)神經(jīng)瘤，神經(jīng)外科開(kāi)顱切除部分腫瘤，由耳鼻喉科大夫磨除內聽(tīng)道，切除內聽(tīng)道內腫瘤。垂體腺瘤也是由耳鼻喉科大夫先做，鞍內的操作由神經(jīng)外科大夫做。每位醫生完成最熟悉的部分，以最大限度地保證患者接受最專(zhuān)業(yè)的治療。術(shù)前評估和術(shù)后總結也是神經(jīng)外科、內分泌科、影像科、病理科一起分析、診斷、總結，相互交流，共同提高。

　　科研力量強大。JHMI的科研力量非常強大。除了醫院的研究中心外，各科室包括神經(jīng)外科也有自己的實(shí)驗室。多數教授均有臨床研究或基礎研究課題。有課題的教授可以招博士后或研究人員完成其研究課題。此外，神經(jīng)外科還有臨床研究中心，并聘有臨床試驗設計人員、監督人員、護士，分別完成臨床試驗的設計、執行、質(zhì)控及數據收集等工作。每周都固定有Lab?Meeting，討論這周試驗的進(jìn)展情況，遇到的困難及解決辦法。

　　通過(guò)幾個(gè)月的學(xué)習，了解了美國神經(jīng)外科醫生臨床、科研、教學(xué)工作中的長(cháng)處，以資我們工作中借鑒。當然我們也有明顯的優(yōu)點(diǎn)，有更多的病人及標本資源，如果能充分利用，我們的臨床、科研工作一定能做的更好。

（實(shí)習編輯：陳麗珊）