目擊胃癌手術(shù)

　　上午九點(diǎn)，一臺胃癌切除手術(shù)正在中山醫院手術(shù)室里緊張地進(jìn)行著(zhù)?；颊呤且晃粊?lái)自新疆的老大爺，胃癌局部晚期。此時(shí)，患者各項準備工作完畢，切口及拉鉤顯露就位，助手們正等待孫益紅教授為患者實(shí)施胃癌根治性手術(shù)。

　　完成洗手消毒后，穿上手術(shù)衣、戴上無(wú)菌手套，走上手術(shù)臺，認真查看病人腹腔內情況。“一般來(lái)說(shuō)，中晚期胃癌淋巴轉移的幾率高達80%，這個(gè)病人臨床分期較晚，但屬于局部晚期，需要行全胃切除加規范的淋巴結清掃。術(shù)后如果能注意調養加上必要的輔助治療，相當一部分患者仍可獲得治愈的效果”。

　　手術(shù)進(jìn)展得非常順利。交流中，已經(jīng)到了吻合重建消化道的步驟。一針一線(xiàn)如行云流水，這看似簡(jiǎn)單的操作，卻蘊含著(zhù)很高的技術(shù)含量。“縫合得不好，會(huì )影響愈合和以后的功能?，F在雖然全胃切除，但患者的腸道仍然有消化功能。術(shù)后2個(gè)星期就可以由半流質(zhì)飲食過(guò)渡到吃固體食物，以保持吻合口暢通。”

　　縫合結束，孫益紅仔細檢查整個(gè)手術(shù)野，并用溫熱無(wú)菌水沖洗腹腔。他告訴我們，該患者的肝臟已經(jīng)發(fā)生了嚴重的硬化現象。“現在他的肝臟硬化、萎縮，只有原來(lái)的二分之一大小，手術(shù)后很容易發(fā)生各種并發(fā)癥。”孫益紅叫來(lái)助手拍下肝部硬化的圖像，然后繼續查看術(shù)區有無(wú)出血，并親自檢查標本，確認切緣已經(jīng)足夠。

　　檢查完畢后，患者腹腔被重新縫合關(guān)閉，孫益紅教授以及助手們走出手術(shù)室，向病人家屬介紹手術(shù)實(shí)施情況以及病人肝硬化的問(wèn)題，并耐心詢(xún)問(wèn)家屬患者以往有無(wú)肝炎或酗酒病史。之后，孫益紅又回到了手術(shù)室，等待切除組織的快速病理檢查結果，他要確保手術(shù)切除徹底病人一切指標正常的情況下，才會(huì )放心離開(kāi)。

　　從醫二十五年來(lái)，腫瘤治療方式已經(jīng)發(fā)生了深刻的變化，孫益紅對醫生職業(yè)的內在特征，隨著(zhù)從醫時(shí)間的增長(cháng)，認識不斷深化。他總結，近二十年來(lái)，醫學(xué)界對于腫瘤的治療變化體現在很多方面，最明顯的就是診斷更精細。“以前，只要診斷是不是癌，一旦被診斷出胃癌或者腸癌，我們第一想法就是開(kāi)了它。那時(shí)候無(wú)論是醫生還是病人面對癌癥，更多的是畏懼，通常治療過(guò)程中唯一的目的就是盡快切除它。”近些年來(lái)，隨著(zhù)診療理念的不斷進(jìn)步，癌癥治療更強調精細化的分型分期診斷。“過(guò)去無(wú)論是早期、中期還是晚期，我們都統稱(chēng)為癌癥，然而現在對于一部分最早期的癌癥，則用‘高級別上皮內瘤變’來(lái)代替，一個(gè)名稱(chēng)的變化就提示外科醫生要慎重毀損性手術(shù)，規范外科醫生的行為。”

　　總結，現在的治療理念是“因病制宜”—根據患者具體情況設計最合理的治療方案。同樣是胃癌、大腸癌，不同階段的治療方案、預后不同，醫生會(huì )為每一位病人“量體裁衣”，并非“一刀切”。孫益紅解釋道，“手術(shù)刀也是雙刃劍，尤其在使用不當時(shí)，可以給病人造成非常大的傷害。過(guò)去胃癌的病人一旦被診斷，就進(jìn)行胃大部或是全胃切除，但是現在我們會(huì )詳細評估病人的情況，會(huì )對病人的病情進(jìn)行詳細的分期。如果是早期病人，通常就沒(méi)有必要進(jìn)行傳統開(kāi)腹手術(shù)，而可以借助消化內鏡或者腹腔鏡等方法對病人進(jìn)行治療；如果是晚期的病患，已經(jīng)發(fā)生了遠處轉移，或身體非常虛弱的情況下，我們就不會(huì )主張病人手術(shù)，即使化療也要慎重施行。”

　　此外，在疾病的治療過(guò)程中，相對于此前只追求“根治”，現在更加強調在治愈疾病或延長(cháng)生命的同時(shí)，切實(shí)關(guān)注改善生活質(zhì)量。孫益紅說(shuō)，“保肛手術(shù)、保乳術(shù)等治療方法被越來(lái)越多的病人所接受。以腸癌為例，過(guò)去距肛門(mén)5厘米的腫瘤都是直接切除肛門(mén)，現在會(huì )盡可能地保留肛門(mén)，這樣會(huì )給病人以后的生活帶來(lái)很大的福祉。我們會(huì )根據患者情況設計合理方案，原則是不該做手術(shù)的不做，該小手術(shù)的不要大手術(shù)，該大手術(shù)的也不缺斤短兩。”

　　隨著(zhù)醫學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，再也不是“一把手術(shù)刀走遍天下”的日子了，用什么方法在達到手術(shù)效果的同時(shí)，盡量減少手術(shù)創(chuàng )傷，成為外科手術(shù)的新方向，微創(chuàng )手術(shù)應運而生。精通傳統開(kāi)腹手術(shù)的同時(shí)，孫益紅也十分擅長(cháng)腹腔鏡手術(shù)和機器人手術(shù)，他說(shuō)，“對于早期胃癌、腸癌可以通過(guò)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行精準有效的治療，是一種微創(chuàng )的治療方法。創(chuàng )傷小，病人恢復起來(lái)也很快。但是，在推廣新技術(shù)新理念的同時(shí)，如何保持清醒的頭腦，切實(shí)保護患者利益就顯得尤為重要。任何新技術(shù)都有其局限性，使用時(shí)一定要遵循規范，該做的就做，不該做的千萬(wàn)不做。比如胃癌腹腔鏡微創(chuàng )手術(shù)的指征把握要很?chē)栏?，只能針對早期和部分進(jìn)展期的病人，并非所有的人都能夠使用。此外，我們也引進(jìn)了大量的先進(jìn)器械，在這些器械、設備的輔助之下，能夠讓手術(shù)變得更容易，更精確，也能有效減少手術(shù)的創(chuàng )傷。”

　　醫生的遺憾

　　伴隨著(zhù)診療理念以及醫療技術(shù)的進(jìn)步，各種疑難雜癥的治愈率提高了，但是在很多情況下，面對頑疾，醫生也常常會(huì )束手無(wú)策。孫益紅希望患者認識到，“外科醫生可以是專(zhuān)家、名醫，但絕不是神仙，我們的技術(shù)、手術(shù)不能解決所有的問(wèn)題。”

　　比如孫益紅擅長(cháng)的低位直腸癌的保肛手術(shù)，醫生在進(jìn)行手術(shù)前要充分考慮保肛的風(fēng)險，還要看術(shù)后功能如何。如果腫瘤位置很低、病期很晚，勉強保肛的話(huà)，很容易因吻合口漏導致手術(shù)失敗，即使成功保留肛門(mén)，有時(shí)也會(huì )因功能?chē)乐厥軗p，導致術(shù)后便意頻頻或大便失禁，嚴重影響患者生活質(zhì)量。他說(shuō)，“醫者仁心，每一位醫生都會(huì )盡全力救助自己的患者，但是醫生并沒(méi)有回天神力，不能夠挽救一切即將逝去的生命。”

　　回顧二十余年的從醫生涯，孫益紅用“如履薄冰”來(lái)形容一個(gè)外科名醫的成長(cháng)之路，成功必定是建立在無(wú)數次的失敗之上的。他最遺憾的是十年前的一臺胰腺手術(shù)，這是他第一個(gè)也是唯一一個(gè)因外科并發(fā)癥死亡的病人。

　　病人是一位小有名氣的畫(huà)家，經(jīng)過(guò)對病情的評估，孫益紅發(fā)現病人患的是胰頭癌，合并梗阻性黃疸，肝功能受損，病情非常嚴重。“根據我的經(jīng)驗，我想分兩步對病人進(jìn)行治療，首先通過(guò)引流手術(shù)，減輕黃疸，改善肝功能，待病人病情有所緩解，一段時(shí)間恢復后再二次手術(shù)將胰腺腫瘤切除。但是病人由于長(cháng)期病痛，實(shí)在無(wú)法忍受漫長(cháng)的治療周期，想要通過(guò)一次性手術(shù)徹底解決問(wèn)題。”雖然孫益紅很清楚，一次性手術(shù)切除腫瘤的治療風(fēng)險非常大，但他還是硬著(zhù)頭皮做了下來(lái)，最后手術(shù)完成了，但是術(shù)后卻發(fā)生了嚴重的并發(fā)癥，花了三個(gè)月時(shí)間搶救，最終病人還是走了。

　　至今回憶起這件事，仍然有所觸動(dòng)，“雖然如此，病人家屬還是非常信任我，病人去世前還托他的親屬將自己收藏的畫(huà)作送給我，我也非常感動(dòng)。不過(guò)，我還是很后悔當初沒(méi)有堅持自己的治療方案，被病患的情緒影響后做出了冒險的選擇。盡管這個(gè)界限有時(shí)也很難把握，但是面對兩難選擇時(shí)，有時(shí)候還是要堅定地說(shuō)‘NO’，堅持自己的原則，或許結果就會(huì )不完全一樣了。”

　　近兩年還曾有兩個(gè)胃癌病人，也讓孫益紅放不下。兩人都已是風(fēng)燭殘年，很難承受一臺手術(shù)的創(chuàng )傷，不大適合開(kāi)刀了。但是家屬堅持要求手術(shù)，后來(lái)手術(shù)雖然成功了，但是病人呼吸功能很差，咳痰無(wú)力，最終沒(méi)能耐受住手術(shù)打擊，數月后死于肺部感染和呼吸功能衰竭。

　　雖然病人沒(méi)有死于外科手術(shù)，但是這仍然讓孫益紅深深感到，關(guān)鍵時(shí)刻堅持原則的重要。他說(shuō)，“病人都很相信醫生，我也相信他們。遺憾的是，我沒(méi)能替這兩個(gè)病人把好這一關(guān)，堅持說(shuō)‘NO’！雖然，很多時(shí)候這個(gè)界限也很難把握，大部分冒險時(shí)候也能闖關(guān)成功。但是，醫患雙方都要尊重生命規律，醫生不是萬(wàn)能的，該收手時(shí)候收手，學(xué)會(huì )以客觀(guān)科學(xué)的態(tài)度面對生老病死，這本身也是對生命尊重的一種體現??！”

　　常常這樣告誡自己的學(xué)生：“一切要尊重原則和規范，為人醫者要時(shí)刻保持清醒頭腦。在制訂治療方案時(shí)，無(wú)論何時(shí)都應當以病人的利益為先，而并非是醫生自己所擅長(cháng)的技術(shù)，例如：盡管我很擅長(cháng)，但是我不會(huì )輕易為一位晚期胃癌患者進(jìn)行腹腔鏡治療一樣。”

　　未來(lái)癌癥的診療

　　作為中山醫院普外科主任，孫益紅每天都在沒(méi)日沒(méi)夜地工作，一年400多臺手術(shù)，一半以上的工作時(shí)間都在手術(shù)室內度過(guò)。關(guān)于外科手術(shù)，他認為應樹(shù)立精品意識，力求做好每一臺手術(shù)，而不應過(guò)度追求手術(shù)數量，同時(shí)要關(guān)注年輕醫生的培養，在確保手術(shù)質(zhì)量的前提下，多給年輕醫生參與手術(shù)的機會(huì )。此外，他不但要堅守在臨床一線(xiàn)，還要兼顧學(xué)科發(fā)展方向、人才梯隊的建設。

　　“就拿上海地區的三甲醫院來(lái)說(shuō)，作為一個(gè)發(fā)展中國家，我們的醫院已經(jīng)擁有了世界發(fā)達國家的醫療服務(wù)，我們有最先進(jìn)的設備，有高素質(zhì)的人才。”但是，孫益紅也指出，大規模的病人數量往往使醫院不堪重負。他坦言，“在中國當醫生很累，這個(gè)累不是一般意義上的累，其實(shí)病人對醫生的認可度還是很高的，主要累在無(wú)論什么病人都集中于三甲醫院，大醫院病人太多，醫務(wù)人員不足，醫院不堪負荷，醫生疲于奔命。”

　　談及中國目前的醫療水平，孫益紅認為目前最大的問(wèn)題不在于技術(shù)，而在于“臨床科研創(chuàng )新不足”。他說(shuō)道，“在西方，針對很多疾病的診治創(chuàng )新和變革都是由臨床醫生提出的，科研團隊會(huì )進(jìn)行相關(guān)的研究。中國的醫院每天都有成千上萬(wàn)的病人，如何利用好這樣大的研究樣本，設計出有價(jià)值的科研項目，對于我國整個(gè)醫療事業(yè)的進(jìn)步至關(guān)重要。”

　　目前，孫益紅團隊正在開(kāi)展關(guān)于局部晚期胃癌病人術(shù)前化療的相關(guān)研究，通過(guò)這項研究來(lái)探討晚期胃癌病人術(shù)前化療的療效。“晚期胃癌是個(gè)全身性疾病，除手術(shù)外要輔助其他療法?；?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.gunswipe.com/yyzd/' target='_blank'>藥物很復雜，使用不當不僅無(wú)益反而有害。局部晚期的胃癌病人建議術(shù)前化療，可能的優(yōu)勢在于，首先病人沒(méi)有經(jīng)過(guò)手術(shù)打擊，對化療耐受性好，其次可以通過(guò)觀(guān)察化療后腫瘤變化，了解化療方案是否有效。研究發(fā)現，胃癌術(shù)前化療有效率達50%～60%，化療后相當多的腫瘤縮小。”此外，他們還在國內聯(lián)合發(fā)起了腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)對照的臨床研究，經(jīng)過(guò)1000例病例的前瞻性隨機對照研究，研究結果將有可能改變腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的適應證及人們對于腹腔鏡手術(shù)的認識。

　　談及癌癥未來(lái)的診療方向，孫益紅認為：“首先，未來(lái)癌癥的治療會(huì )成為綜合化的系統治療。中山醫院建立的MDT多學(xué)科治療團隊，強調多個(gè)學(xué)科的合作，組建相應的醫療團隊共同為病患治療。例如癌癥患者，在進(jìn)行化療、放療的同時(shí)，還會(huì )有心理醫生對病人進(jìn)行心理疏導，會(huì )有營(yíng)養專(zhuān)家幫助病人調理飲食。其次，未來(lái)的治療方向將趨于微創(chuàng )化、精準化和個(gè)性化，微創(chuàng )化強調創(chuàng )傷小、痛苦小，而精準化與個(gè)體化則針對病人個(gè)體特征制訂個(gè)性化的、精確的診療方案。比如胃癌，以前只有切除手術(shù)，至少要切除三分之二?，F在胃癌治療有多種選擇，早期可以通過(guò)胃鏡、腹腔鏡開(kāi)刀做微創(chuàng )手術(shù)，中晚期也可以開(kāi)大刀，團隊成員必須掌握所有這些技術(shù)。”

（實(shí)習編輯：陳麗珊）