肝硬化腹水

　　新指南將肝硬化腹水的治療選擇分為一線(xiàn)、二線(xiàn)及三線(xiàn)3個(gè)層次，其核心是一線(xiàn)治療，包括病因治療（如抗病毒治療及戒酒等）、飲食限鈉、利尿劑、避免應用非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥及進(jìn)行肝移植評估。已有研究證實(shí)，口服米多君可改善頑固性腹水患者的臨床轉歸和生存率，可考慮應用?？估?a target="_blank" href="http://m.gunswipe.com/news/157886.html" name="InnerLinkKeyWord">激素V2受體拮抗劑（普坦類(lèi)藥物）可改善肝硬化腹水患者的血鈉，但因其費用高、存在潛在風(fēng)險及長(cháng)期療效尚不確切，故未給予明確推薦。

　　新指南的另一個(gè)特點(diǎn)是增加了肝硬化腹水患者應避免或慎用藥物的相關(guān)內容。動(dòng)脈血壓是肝硬化患者的獨立預測因素，平均動(dòng)脈壓為82mmHg的患者1年生存率為70%，而平均動(dòng)脈壓≤82mmHg的患者僅為40%。原因可能是，肝硬化腹水患者體內縮血管物質(zhì)（如垂體后葉素、血管緊張素等）的水平代償性升高，而抑制上述縮血管物質(zhì)的藥物會(huì )使血壓下降，從而降低患者生存率。故新指南指出，在肝硬化腹水患者中，應當避免或謹慎應用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑。

　　應用β受體阻滯劑常并發(fā)低血壓，故在頑固性腹水患者中，必須仔細權衡其風(fēng)險與效益。如果患者出現血壓下降，應考慮中止或不使用。非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥可減少尿鈉排泄、誘發(fā)氮質(zhì)血癥，故除特殊情況外，肝硬化腹水患者應避免使用此類(lèi)藥物。

　　新指南推薦，將飲食限鈉和利尿劑作為肝性胸水患者的一線(xiàn)治療，經(jīng)頸靜脈肝內門(mén)體分流術(shù)（TIPS）可考慮作為頑固性肝性胸水二線(xiàn)治療，明確指出不應留置胸腔引流管。

　　食管胃底靜脈曲張破裂出血

　　食管胃底靜脈曲張系由門(mén)靜脈高壓所致，而門(mén)脈高壓同時(shí)可導致脾臟充血腫大，故近來(lái)有研究通過(guò)測定脾臟硬度值預測門(mén)靜脈高壓。最近一項針對代償期丙肝肝硬化患者的研究結果顯示，脾臟瞬時(shí)彈性測定可準確預測顯著(zhù)食管靜脈曲張。

　　對于中、重度靜脈曲張患者，選擇何種治療預防首次出血尚存在爭議。近年來(lái)，α和β受體阻滯劑卡維地洛在預防出血的治療方面受到重視。已有研究證實(shí)，卡維地洛能夠更有效地降低門(mén)靜脈壓力，預防首次出血的療效優(yōu)于內鏡下套扎術(shù)。

　　最近，賴(lài)貝格（Reiberger）等研究表明，卡維地洛對普萘洛爾無(wú)應答患者仍能有效降低門(mén)靜脈壓力，長(cháng)期應用可改善肝硬化患者的臨床轉歸。

　　關(guān)于胃底靜脈曲張，最近的一項隨機對照研究顯示，內鏡下硬化劑注射治療在預防胃底靜脈曲張再出血及提高生存率方面優(yōu)于β受體阻滯劑。

　　肝性腦病

　　肝硬化肝性腦病的治療仍以氨中毒學(xué)說(shuō)為基礎，而營(yíng)養支持是最基礎的治療措施。鑒于腸道中食物蛋白分解是氨的主要來(lái)源，長(cháng)期以來(lái)臨床上有一個(gè)誤區，即飲食中蛋白限制越嚴格越好。

　　2013年國際肝性腦病和氮代謝學(xué)會(huì )發(fā)表了關(guān)于《肝性腦病患者營(yíng)養管理的共識》，其核心推薦意見(jiàn)包括：有或無(wú)肝性腦病的肝硬化患者每天的熱卡和蛋白質(zhì)攝入量均應分別在35~45kcal/kg和1.2~1.5g/kg；植物蛋白和奶類(lèi)蛋白比動(dòng)物蛋白耐受性更好，支鏈氨基酸對于不能耐受蛋白質(zhì)的患者可能有幫助；少量多餐和夜間加餐有助于減少機體蛋白消耗，盡管食物纖維可能有所幫助，但益生元和益生菌制劑的確切療效尚待進(jìn)一步證實(shí)；對失代償期肝硬化應短期補充多種維生素；血鈉過(guò)低的糾正不能過(guò)快。值得注意的是，推薦意見(jiàn)所依據的臨床證據級別總體偏低。

　　急性腎損害

　　急性腎損害（AKI）是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥之一，在住院肝硬化患者的發(fā)生率約為19%。

　　最近美國一項納入192例患者的隊列研究顯示，AKI的嚴重程度與死亡率、感染及肝硬化相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)；AKI可以作為住院肝硬化患者死亡的獨立預測因素。另有研究結果顯示，靜脈輸注白蛋白可以有效降低患者腎功能損害的發(fā)生率及死亡率。