妊娠期尿石癥是臨床少見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥，診斷和處理在某些方面還存在爭議，處理不當會(huì )對母體及胎兒造成嚴重傷害。妊娠期尿石癥兩層含義：妊娠前發(fā)生的泌尿系結石持續存在至妊娠期間及妊娠期內的新發(fā)結石有癥狀的妊娠期尿石癥在孕婦中的發(fā)病率為0.05%～0.44%，實(shí)際的發(fā)病率應更高（無(wú)癥狀未就診）孕婦與非妊娠育齡期女性的尿石癥發(fā)病率沒(méi)有顯著(zhù)差別，表明妊娠狀態(tài)并不增加尿石癥的發(fā)生率。發(fā)病人群平均年齡是27歲左右，80%～90%發(fā)生在妊娠的第二（12～28周）及第三階段（>28周）妊娠期發(fā)生輸尿管結石與腎結石的比例為2∶1，且左、右側尿路發(fā)生結石的概率相同。

（一）增加妊娠期結石發(fā)生的危險因素有：

（1）多次妊娠，其發(fā)生結石危險性大約是首次妊娠者的4倍；（2）尿路結石病史；（3）遺傳因素、環(huán)境因素及生活和飲食習慣。

（二）妊娠期與泌尿系結石形成的相關(guān)生理變化有：

（1）在骨盆上緣水平，增大的子宮及卵巢靜脈叢壓迫輸尿管，降低其通暢性；妊娠期孕激素水平上升，腎盂及輸尿管平滑肌擴張且蠕動(dòng)減少，尿液易淤滯。以上因素降低尿動(dòng)力，使孕婦在妊娠第一階段（<12周）即可發(fā)生妊娠期腎積水，并維持至分娩后，易化了結晶積聚。

（2）妊娠期母體心輸出量增加，可使腎小球濾過(guò)率（GFR）及腎血漿流量上升20%～25%，尿中鈣鹽、鉀鹽、尿酸等濃度升高，而枸櫞酸鹽、鎂鹽、糖蛋白在尿中濃度也同時(shí)升高，即尿液中易化和抑制結石形成的成分均增多，何者占優(yōu)勢尚無(wú)定論。

（3）由于胎兒生長(cháng)需要，胎盤(pán)分泌的1,25-二羥膽鈣化醇使母體腸道鈣吸收增多，可使尿鈣增高，易化結石成核。

人們認為易化和抑制因素的相互平衡是妊娠期尿石癥發(fā)病率與非妊娠育齡期婦女相同的原因，即妊娠狀態(tài)可能并不增加尿石癥的發(fā)病危險。妊娠期尿石癥癥狀的特異性不高。這是因為妊娠期孕婦身體的變化可以導致類(lèi)似尿路結石的癥狀，如：腰腹痛、惡心嘔吐、下尿路癥狀（lowerurinarytractsymptoms，LUTs）等。

（三）妊娠期尿石癥絞痛發(fā)作時(shí)的常見(jiàn)癥狀：

（1）疼痛：腰脅痛和（或）腹痛，可發(fā)生于85%～100%患者；

（2）肉眼血尿：可發(fā)生于15%～30%患者；

（3）LUTs：提示輸尿管下段結石或尿路感染；

（4）惡心、嘔吐；

（5）發(fā)熱、出汗、寒戰；

（6）排尿困難、無(wú)尿：提示輸尿管結石梗阻。

患者體征亦可與一般尿石癥絞痛發(fā)作相似，如：腹部壓痛（輸尿管點(diǎn)壓痛）、肋脊點(diǎn)壓痛、肋腰點(diǎn)壓痛、腎區叩痛等。

（四）妊娠期尿石癥的實(shí)驗室檢查包括如下幾個(gè)方面：

（1）尿常規：75%以上有癥狀患者有鏡下血尿；有膿尿者提示合并尿路感染（UTI）；尿pH值則可能提示結石成分（如pH<5提示尿酸結石，pH>7則提示感染性結石）；

（2）中段尿培養和藥敏試驗：合并UTI且經(jīng)驗性抗感染治療無(wú)效時(shí)可檢測出病原；

（3）血常規：可檢測患者有無(wú)貧血及血行感染；

（4）腎功能、電解質(zhì)：在存在嚴重梗阻時(shí)對全面評估病情及對癥支持治療提供依據；

（5）自行排出或外科手術(shù)取出的結石可進(jìn)行結石成分分析；

（6）24h尿量及尿電解質(zhì)分析：推薦妊娠前用于易患結石的婦女。

（五）影像學(xué)

尿路平片（KUB）及靜脈尿路造影（IVU）是診斷一般尿路結石的金標準。但妊娠期尿石癥中胎兒的存在使放射線(xiàn)應用嚴重受限，因此，超聲成為首選診斷方法。

1.超聲

普通超聲診斷結石的敏感性為34%～86%。優(yōu)點(diǎn)：對局部組織沒(méi)有升溫作用，能很好地顯示腎實(shí)質(zhì)與擴張的輸尿管，且對胎兒沒(méi)有輻射，已成為妊娠期尿石癥的首選診斷方法。缺點(diǎn)：首先結石未檢出時(shí)超聲無(wú)法區分妊娠期生理性腎積水和結石梗阻引起的積水；其次超聲檢查的敏感性波動(dòng)較大，取決于檢查者的操作水平。多普勒超聲測定腎阻力指數（resistiveindex，RI）可提高診斷的準確率。腎臟RI在妊娠前后沒(méi)有顯著(zhù)變化，腎積水明確的前提下同時(shí)伴有單側RI升高提示尿路梗阻可能，因而可以比較雙側RI來(lái)區別生理性腎積水和梗阻性腎積水。研究發(fā)現當一側腎RI超過(guò)0.7時(shí)可能有診斷意義；當單側存在梗阻時(shí)，ΔRI（梗阻側RI－健側RI）超過(guò)0.6時(shí)可診斷為梗阻，其敏感性達95%，特異性達100%；當患者服用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）或絞痛發(fā)作48h后檢查可能會(huì )降低多普勒超聲診斷的敏感性。經(jīng)陰道超聲可有效提高遠端輸尿管結石的檢出率。腔內超聲顯像技術(shù)可以通過(guò)膀胱鏡進(jìn)入，有效定位梗阻。這些都增加了超聲診斷的價(jià)值。

2.X射線(xiàn)：

是否使用目前存在爭議，可能僅限于超聲無(wú)法確診結石的情況下，并須根據孕周、放射線(xiàn)劑量、產(chǎn)婦病情等情況權衡利弊。資料顯示放射相關(guān)的胎兒畸形發(fā)生率與射線(xiàn)劑量相關(guān)，達0～0.1%/cGy。當孕周<3周，胚胎對放射線(xiàn)極度敏感，會(huì )致胚胎死亡；孕3～8周，胚胎處于器官發(fā)生期，易致胎兒畸形；孕8～15周，胎兒智力障礙發(fā)生率高。故孕15周以前使用放射線(xiàn)是絕對禁止的，15周之后使用放射線(xiàn)檢查亦應謹慎，應考慮相關(guān)檢查的射線(xiàn)劑量。雖然已確定胎兒發(fā)生畸形、腫瘤、宮內死亡、智力障礙的概率隨著(zhù)射線(xiàn)劑量增大而升高并存在一個(gè)作用閾值，但也有報道<5cGy劑量的射線(xiàn)不增加胎兒異常的發(fā)生率。KUB和IVU的使用應充分權衡結石對孕婦造成的損害及射線(xiàn)對胎兒的影響。KUB是超聲無(wú)法診斷時(shí)的首選，其輻射低、對泌尿系結石有約90%的敏感性。而IVU僅在X線(xiàn)陰性結石時(shí)考慮，雖然IVU能提供尿路形態(tài)、腎功能等信息，但其輻射劑量較大且造影劑對胎兒的影響不明確，一般不考慮使用。近年來(lái)提出了限制性IVU的概念，即通過(guò)減少攝像次數來(lái)減少放射劑量。如僅在給予造影劑30min后進(jìn)行一次攝像的“Single-ShotIVU”，其診斷超聲陰性結石的敏感性在60%～96%。限制性IVU的適應證有：經(jīng)抗生素治療后高熱超過(guò)48h；血清尿素氮及肌酐升高；超聲診斷為梗阻性腎積水；反復嘔吐導致脫水。此外，應用IVU時(shí)須做好母體子宮區域的鉛防護措施。

鑒于CT檢查的放射劑量較大，應避免使用，但已有低劑量CT用于臨床的報道。

3.核磁共振尿路顯影（MRU）：

MRU目前越來(lái)越多地用于評估妊娠期輸尿管情況。其特點(diǎn)如下：MRU使用電磁波，臨床未見(jiàn)對胎兒及孕婦的危害；MRU能準確顯示擴張的腎盂輸尿管并提示腎功能，其診斷尿路梗阻的敏感性可達100%，準確率可達93%～100%，但尚不能確認結石存在；據報道一些MRI序列如弛豫增強快速采集（RARE）、半傅里葉快速采集單次激發(fā)快速自旋回波（HASTE）等目前已經(jīng)可以有效診斷梗阻及結石。鑒于MRU費用高、耗時(shí)長(cháng)，一般不作為一線(xiàn)診斷技術(shù)。

(六）治療

1.保守治療

目前有癥狀妊娠期尿石癥的初始治療傾向于保守治療。研究發(fā)現經(jīng)保守治療后自行排石者（包括生產(chǎn)后排石）的比例約65%～85%。保守治療主要包括補液、藥物治療及等待觀(guān)察。

每日口服補液2～3L對于早孕反應輕、無(wú)嘔吐的患者是足夠的，否則只能予以靜脈補液，足量補液可加速腎及輸尿管尿液流動(dòng)使自行排石率增加。藥物治療的原則包括：按照孕周、過(guò)敏史、給藥途徑、劑量等確定藥物對孕婦及胎兒的毒性（需參照妊娠期藥物分級，目前國內尚不完善，可參考美國FDA妊娠期藥物分級）；應使用療效確定、反復應用的常用藥，減少藥物意外發(fā)生的可能性；妊娠期血容量增加、腎血流增多等情況可能需要加大藥物劑量，此時(shí)仍應采用最小有效劑量。常用藥物有：

（1）鎮痛藥。首選阿片類(lèi)如嗎啡、哌替啶、可待因等，其他類(lèi)別的鎮痛藥因有潛在致畸作用應避免使用。對于NSAIDs類(lèi)藥物的使用存在爭議，有NSAIDs增加胎兒心血管畸形發(fā)生率的報道。對于嚴重持續性的疼痛，可使用鎮痛泵或硬膜外給藥。

（2）抗生素。約50%的妊娠期尿石癥患者合并UTI，應給予抗生素的個(gè)體化治療。根據妊娠藥物分級及大量研究顯示，頭孢類(lèi)、青霉素類(lèi)、大環(huán)內酯類(lèi)、呋喃妥因等抗生素在妊娠期應用是安全有效的，應考慮選擇這些藥物作為經(jīng)驗性抗生素治療用藥，并根據中段尿培養結果及藥敏試驗及時(shí)調整用藥。

（3）存在爭議的藥物：糖皮質(zhì)激素、α受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等藥物可以增加自行排石率，但是常規不用。

2.外科治療

在保守治療收效甚微且合并以下情況時(shí)應考慮外科手段干預。

1.經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流：經(jīng)皮腎穿刺造瘺能快速引流腎積水并減小集合系統內壓力，是梗阻性結石并發(fā)膿腎及無(wú)法行輸尿管內操作時(shí)的首選。其優(yōu)點(diǎn)如下：高效，90%以上患者經(jīng)皮腎造口引流術(shù)后腎功能改善、積水及感染減輕；微創(chuàng )；超聲引導無(wú)放射線(xiàn)；局麻下即可完成，降低了麻醉藥物對胎兒的影響；引流出的尿液可進(jìn)行尿培養及藥敏試驗；非下尿路入路，下尿路癥狀發(fā)生率低；為經(jīng)皮腎鏡碎石預留通道。其缺點(diǎn)有：局部不適感；創(chuàng )口出血；細菌感染；造瘺管滑脫；需造瘺管護理。

2.雙J管置入術(shù)：膀胱鏡下逆行雙J管置入及腎盂穿刺后雙J管置入是解決孕婦上尿路梗阻的傳統方法。相比經(jīng)皮腎造瘺引流，雙J管置入可明顯減輕上尿路梗阻，增加小結石自行排出率。但是其缺點(diǎn)是突出的：術(shù)中可能損傷輸尿管；術(shù)后LUTs、UTI及血尿發(fā)生率高；雙J管上結石形成（encrustation）可引起嚴重梗阻，需保持補液及控制鈣攝入以降低尿鈣；需間隔4～8周頻繁換管，鑒于此點(diǎn)，有學(xué)者認為孕<22周應首選經(jīng)皮腎造瘺引流而妊娠后期以后應行雙J管置入。

3.輸尿管鏡技術(shù)：輸尿管鏡取石碎石對輸尿管結石療效顯著(zhù)，許多報道證實(shí)其應用于妊娠期輸尿管結石是安全有效的。其優(yōu)勢在于：解除癥狀根源，效果立現，減少住院觀(guān)察的時(shí)間；近年來(lái)輸尿管鏡體積減小及軟鏡、半硬鏡的出現，使之在輸尿管內活動(dòng)空間增大，加之妊娠狀態(tài)及結石梗阻引起的輸尿管擴張，使之可以探查輸尿管內任何部位、減少結石的遺漏；結石完全清除率高，達77%～100%；一般無(wú)需放射線(xiàn)透視輔助，需要術(shù)中定位時(shí)可用超聲；可在妊娠期各個(gè)階段內使用。輸尿管鏡碎石的禁忌證有：多發(fā)結石；>1cm的結石；膿腎；移植腎。

碎石工具有：YAG鈥激光、超聲碎石器、液電水壓碎石、碎石鉗等。目前很多學(xué)者推薦使用YAG鈥激光：鈥激光聲能低，對胎兒影響很??；可粉碎所有類(lèi)型的結石；硬鏡或者軟鏡皆適用；對周?chē)M織熱損傷小。相比之下，超聲碎石的高頻聲能可能損害胎兒聽(tīng)力，而液電水壓碎石的高腔內壓力可導致早產(chǎn)及胎兒損傷。

4.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、體外沖擊波碎石、開(kāi)放手術(shù)：PCNL術(shù)在妊娠期尿石癥患者中不推薦使用。盡管有PCNL在早期妊娠（<12周）中的應用報道，但全身麻醉、術(shù)中側臥位、需X線(xiàn)透視、術(shù)后出血等因素均增加胎兒及母體的危險。ESWL術(shù)因其能量波可能導致胎兒死亡而禁用。開(kāi)放手術(shù)僅用于結石合并膿腎、雙J管放置或經(jīng)皮腎穿刺引流失敗的患者，鑒于需要全身麻醉以及手術(shù)后的各類(lèi)并發(fā)癥，亦不推薦。